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Medizin

09. Dezember 2017 Schwierige Konstellationen bei der Polycythaemia vera: Maskierte PV und sekundäre Myelofibrose

Philadelphia-Chromosom-negative myeloproliferative Neoplasien werden zunehmend als eine komplexere Gruppe von Erkrankungen erkannt, wie bei einem von Novartis unterstützten Satellitensymposium im Rahmen der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) in Atlanta deutlich wurde. Dabei ging es beispielsweise um Neuerungen bei Klassifikation der Polycythaemia vera (PV), die Konsequenzen für Diagnostik und Therapie haben.
Die Diagnose einer PV hat sich in der jüngst publizierten Aktualisierung des WHO-Klassifikationssystems für Tumoren des hämatopoetischen und lymphatischen Systems (1) verändert, so Francesco Passamonti, Varese, Italien. Insbesondere werden hier neue Schwellen für den Hämoglobin-Wert vorgeschlagen: Statt wie bisher 18,5 g/dl für Männer und 16,5 g/dl für Frauen gelten nun 16,5 bzw. 16,0 g/dl, weil sich gezeigt hat, dass auch bei solchen Patienten im Knochenmark Merkmale zu finden sind, die für eine PV sprechen und dass dadurch eine Gruppe definiert wird, bei der man von einer maskierten PV sprechen kann. Das Thrombose-Risiko ist hier vergleichbar mit einer regulären PV, aber das Risiko für eine Transformation zu einer Myelofibrose und in eine Blastenphase ist höher. Dass in einem Kollektiv von über 500 Patienten mit JAK2-mutierter PV oder essenzieller Thromboyzthämie die Patienten mit maskierter PV über 10 Jahre ein signifikant erhöhtes Thrombose-Risiko aufwiesen, ist laut Passamonti darauf zurückzuführen, dass diese Patienten gerade wegen des maskierten Charakters ihrer Erkrankung seltener eine Therapie (z.B. eine Phlebotomie) erhalten.

Eine Knochenmarkbiopsie ist zur Diagnosestellung einer PV nur erforderlich, wenn die Hb-Werte für Männer bzw. Frauen unter 18,5 bzw. 16,5 g/dl und der Hämatokrit unter 55,5% bzw. 49,5% liegen. Dann stellt ein hyperzelluläres Knochenmark mit trilineärer Proliferation von Erythrozyten, Granulozyten und Megakaryozyten und dem Vorliegen pleomorpher, reifer Megakaryozyten ein Hauptkriterium dar.

Bei der Einleitung einer PV-Therapie sind die Behandlungsziele laut Passamonti vor allem die Verhinderung von Thrombosen und Blutungen, die bei Patienten mit PV deutlich häufiger auftreten als in der Normalbevölkerung (selbst bei Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren), aber auch die Reduktion des Transformationsrisikos (zu Myelofibrose oder Leukämie) sowie die Symptomkontrolle.

Eine sekundäre Myelofibrose nach PV wird stark begünstigt durch einen hohen Anteil mutierter JAK2-Allele (≥ 50%), und zusätzliche Mutationen, insbesondere solche in den Genen ASXL1, SRSF2 oder IDH2 verkürzen sogar deutlich das Gesamtüberleben, wahrscheinlich durch eine Erhöhung des Risikos für eine Transformation zu Myelofibrose bzw. Blastenphase. Dabei ist auch die sekundäre Myelofibrose eine schwierige Entität, weil die herkömmlichen Prognose-Instrumente IPSS, DIPSS und DIPSS-Plus* nicht geeignet sind, die Überlebenschancen dieser Patienten vorherzusagen. Dazu bedarf es vielmehr des integrierten klinisch-molekularen MYSEC-Prognosemodells, in das auch der Anteil zirkulierender Blasten und das Vorliegen von Calreticulin-Mutationen eingeht. Damit lassen sich bei der sekundären Myelofibrose schließlich 4 Risikogruppen differenzieren. Patienten mit dem niedrigsten Risiko haben sehr gute Überlebenschancen, während diejenigen mit dem höchsten Risiko median lediglich etwa 2 Jahre lang überleben.

*Dynamic International Prognostic Scoring System-plus

Josef Gulden

Quelle: 59. Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH 2017)

Literatur:

1) Arber DA et al. Blood 2016 127:2391-2405; http://www.bloodjournal.org/content/127/20/2391.long?sso-checked=true


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