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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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12. Oktober 2016

mCRPC: Klinischer Benefit mit Radium-223

Im Rahmen eines Symposiums auf dem 68. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) diskutierten Experten Themen aus der Praxis, die bei der Prostatakrebs-Behandlung mit Radium-223-dichlorid (Xofigo®) aufgekommen waren. Das Fazit der Veranstaltung: Radium-223 bietet Patienten im kastrationsresistenten Stadium mit symptomatischen Knochenmetastasen einen deutlichen klinischen Benefit.
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Welche Vorteile bietet Radium-223 im Vergleich zu Supportiv- und Schmerztherapien?

"Radium-223 wird aufgrund seiner Ähnlichkeit mit Kalzium in neu gebildete Knochensubstanz in und um ossäre Metastasen eingebaut und eradiziert benachbarte Tumorzellen", erklärte Sebastian Mehl, Nuklearmediziner aus Berlin, die Wirkweise von Radium-223. Da die Reichweite eines Alpha-Strahlers gering sei und nur im Mikrometerbereich liege – im Gegensatz zu Betastrahlern mit einer Reichweite von einigen Millimetern - werde umliegendes gesundes Gewebe geschont (1). Radium-223 ist zudem das bisher einzige Radionuklid, für das bei CRPC-Patienten mit Knochenmetastasen ein lebensverlängernder Effekt belegt werden konnte (1). In der Zulassungsstudie ALSYMPCA verlängerte Radium-223 das mediane Gesamtüberleben signifikant um 3,6 Monate im Vergleich zum besten Therapiestandard allein (14,9 vs. 11,3 Monate, p<0,001) (2). Zudem konnte in der Radium-223-Gruppe die Zeit bis zum Auftreten des ersten symptomatischen skelettalen Ereignisses, zum Beispiel eines pathologischen Knochenbruchs, um 5,8 Monate im Vergleich Kontrollgruppe (15,6 vs. 9,8 Monate, p<0,001) verlängert werden und so die Lebensqualität erhalten werden (2). Gleichzeitig besaß Radium-223 ein günstiges Sicherheitsprofil (2).

"Eine Therapie mit Osteoprotektiva wie Bisphosphonate und Denosumab beugt ebenfalls skelettalen Komplikationen vor und erhält die Lebensqualität der Patienten", erläuterte Mehl. Eine Verlängerung des Überlebens konnte aber bisher für diese Substanzen nicht belegt werden (3). Radium-223 kann parallel zu osteoprotektiven Medikamenten gegeben werden und wird in der S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2014 bei Patienten mit kastrationsresistenter, symptomatischer progredienter Erkrankung und ossärer Metastasierung als Erstlinien- und als Zweitlinientherapie empfohlen (4).

Wie sieht der ideale Xofigo®-Patient aus?

"Voraussetzung für den Einsatz von Radium-223 ist ein kastrationsresistentes Prostatakarzinom und das Vorliegen von symptomatischen Knochenmetastasen. Bekannte Organmetastasen, zum Beispiel in der Leber, im Gehirn oder der Lunge, sind Ausschlusskriterien, Lymphknotenmetastasen hingegen sind keine viszeralen Metastasen", führt Mehl weiter aus. In der ALSYMPCA-Studie wurden Patienten mit einem symptomatischen, ossär metastasierten CRPC ohne bekannte viszerale Metastasen eingeschossen (2). 614 von den insgesamt 921 aufgenommen Patienten erhielten Radium-223, die übrigen Placebo – jeweils zusammen mit dem bestmöglichen Therapiestandard (2). Der beste Therapiestandard beinhaltete u.a. die Fortführung einer wirksamen antiandrogenen Therapie durch chirurgische Kastration, einer Therapie mit LHRH-Analoga oder/und Androgenrezeptorblockern wie Bicalutamid und Nilutamid sowie Bisphosphonate (2). "Inzwischen sind moderne Hormontherapeutika zum besten Therapiestandard bei mCRPC-Patienten hinzugekommen, die sicher gleichzeitig mit Radium-223 verabreicht werden können und den zusätzlichen Nutzen von Radium-223 keineswegs schmälern", betonte Dr. Martin Bögemann aus Münster. Das haben die Daten einer Phase-III-b-Studie im Rahmen eines internationalen Early-Access-Programms (iEAP) unter Real-life-Bedingungen bestätigt. Etwa ein Viertel (26%) der 696 mCRPC-Patienten der Sicherheitspopulation wurden mit den neuartigen Antihormontherapien Abirateron und Enzalutamid behandelt (5). "Aus den explorativen Analysen ergaben sich Hinweise auf ein verlängertes Gesamtüberleben bei gleichzeitiger Therapie mit Radium-223 und Abirateron oder Enzalutamid", berichtete Dr. Bögemann. Insgesamt betrug das mediane Gesamtüberleben der Studienteilnehmer 16 Monate und war ähnlich wie in der Zulassungsstudie (5). "Im klinischen Alltag könnte bei mCRPC-Patienten, die bereits eine neuartige Antihormontherapie erhalten, bereits bei ersten Anzeichen von Progress ein guter Zeitpunkt für den Beginn der Therapie mit Radium-223 sein", sagte Dr. Bögemann. So könne das erneute Fortschreiten der Erkrankung, das früher oder später zu erwarten sei, vermutlich am besten hinausgezögert werden.

Wirkt sich Radium-223 auf eine Chemotherapie aus?

Bedenken, dass Radium-223 (6 Injektionen in 4-wöchentlichen Abständen) das Knochenmark womöglich anhaltend beeinträchtigen und dadurch eine nachfolgende Chemotherapie ungünstig beeinflussen könnte, räumte Prof. Dr. Hans Heinzer aus Hamburg aus. "Eine Chemotherapie im Anschluss an Radium-223 ist möglich und lässt unter fachgerechter Kontrolle klinisch keine vermehrten Probleme erwarten", betonte der Urologe. Das bestätigen auch die explorativen Analysen der dreijährigen Nachbeobachtungsphase der Zulassungsstudie, in der insgesamt 142 Patienten der Radium-223-Gruppe und 64 Patienten der Placebogruppe eine Chemotherapie erhielten. Unabhängig von einer Radium-223-Vortherapie war der Verlauf der hämatologischen Parameter bis zu 18 Monate nach Initiierung einer Chemotherapie vergleichsweise konstant (6).

Wie arbeiten Urologe und Nuklearmediziner effektiv zusammen?

"Die Radium-223-Therapie ist Teamarbeit von Urologe und Nuklearmediziner, die ähnlich funktioniert wie bei einer Strahlentherapie und nicht aufwendiger ist", sagte PD Dr. Manfred Johannsen, Urologe aus Berlin. Der Urologe sollte die wichtigsten Daten eines Patienten, der ihm für die Therapie geeignet erscheint – kurze Anamnese, aktuelle Laborwerte, Befunde der Bildgebung - an den Nuklearmediziner schicken. Dieser entscheidet über die Therapie, klärt die Patienten auf und verabreicht die Injektionen ambulant. Die anschließenden Kontrolluntersuchungen nach der Behandlung mit Radium-223 übernimmt wieder der Urologe. Möglichst eine Woche vor der nächsten Injektion sollte ein erneutes Blutbild erfolgen. "Die Zusammenarbeit ist nicht arbeitsintensiv und verläuft völlig reibungslos", fasst Dr. Johannsen seine positiven Erfahrungen zusammen.

"Radium-223 ist eine echte Bereicherung der Therapieoptionen bei geeigneten CRPC- Patienten mit hohem Nutzen und guter Verträglichkeit", versicherte der Vorsitzende der Veranstaltung, Prof. Dr. Johannes M. Wolff aus Düsseldorf, den zahlreichen Urologen vor Ort. Das Interesse an dem Thema war beim DGU-Kongress so groß, dass die Vorträge auch außerhalb des Saals auf einem Videobildschirm zu verfolgen waren.
Bayer
Literatur:
(1) Goyal and Antonarakis, Cancer Letters 323, 2012
(2) Parker C et al., N Eng J Med 2013; 369: 213-223
(3) Florimonte et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Sep;43(10):1896-909
(4) S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 3.1, 2. Aktualisierung, Oktober 2014, AWMF-Register-Nummer 043/022OL
(5) Saad F et al., The Lancet Oncology 2016; 17(9): 1306-1316
(6 )Sartor O et al., Prostate 2016; 76(10): 9905-16
 
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