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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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11. August 2014

Update Europäisches Konsensuspapier definiert optimalen Einsatz und Kosteneffektivität von Hexaminolevulinat in der Diagnostik von NMIBC

Ein europäisches Expertenpanel hat in European UrologyA ein Konsensusstatement zur photodynamischen Diagnostik des nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (NMIBC) unter Verwendung von Hexaminolevulinat (HAL) veröffentlicht (1). Die klare, evidenzbasierte Empfehlung: HAL (Hexvix®) sollte bereits bei der ersten TURBTB bei Verdacht auf ein NMIBC zum Einsatz kommen (1). So werde die Qualität der Resektion verbessert, das Rezidivrisiko gesenkt, das rezidivfreie Intervall verlängert und das Patientenoutcome verbessert.

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Besonders nützlich sei die HAL-gestützte Blaulichtzystoskopie (BLC) zudem bei Abklärung einer auffälligen Urinzytologie, wenn ein Tumornachweis in der reinen Weißlichtzystoskopie (WLC) nicht gelungen sei. Darüber hinaus raten die Experten auf Basis ihrer Erfahrungen, die Methode auch bei Rezidivverdacht anzuwenden. Weitere Empfehlungen betreffen den Einsatz im Nachgang einer BCGC-Therapie oder TURBT. Zusätzlich analysiert wurde die Kosteneffektivität: Betrachtet man das lebenslange Patientenmanagement, ergebe sich durch die photodynamische Diagnostik eine Kostenreduktion sowie eine Verbesserung an qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALYs) im Vergleich mit der WLC. Die Publikation beruht auf einem Review der Datenlage, der aktuellen Leitlinien und den Expertenerfahrungen. "Unsere Empfehlungen führen hoffentlich dazu, die Versorgung und das Outcome bei NMIBC weiter zu verbessern - durch vollständigere Tumorresektionen und besseres Follow-up", kommentierte der Vorsitzende des Expertengremiums, Prof. J. A. Witjes, Radboud Universität Nijmegen, Niederlande.

Das Konsensusstatement protokollierte die Diskussionsergebnisse elf europäischer Experten. Auf Basis der publizierten Evidenz empfehlen sie die HAL-gestützte Blaulichtzystoskopie (BLC) bei Verdacht auf ein NMIBC bereits bei der ersten TURBT. Neben einer Verbesserung der Resektionsqualität, des Rezidivrisikos bzw. des rezidivfreien Intervalls und des Outcome müssten Patienten auch seltener zur Re-Resektion stationär aufgenommen werden. Selbst bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko werde das Rückfallrisiko laut einer Metaanalyse (2) weiter gesenkt. Diese Daten ließen sich in eine Number needed to treat (NNT) von sechs übersetzen, d. h. sechs Patienten müssten eine HAL-gestützte BLC erhalten, um einen NMIBC-Rückfall innerhalb von zwölf Monaten zu verhindern. Als HAL-Kernindikation sei zudem, der Einsatz bei Patienten mit einem positiven, zytologischen Urinbefund und negativem Ergebnis in der Weißlichtzystoskopie (WLC) zu bewerten: Denn hier verberge sich möglicherweise ein Carcinoma in situ (CIS). Auch bei Rezidivverdacht empfehlen die Experten die HAL-gestützte BLC, wobei sie diese Empfehlung derzeit nur auf ihre klinische Erfahrung stützen: So solle die BLC mit Hexvix® genutzt werden, wenn sie bei Erstdiagnose nicht stattgefunden habe. Detektion und Resektion könnten damit verbessert werden. Erwogen werden solle sie auch, wenn der Patient bereits einmal photodynamisch untersucht wurde - insbesondere bei initialem high-grade Tumor, multiplen Tumoren oder Verdacht auf CIS.

Die Publikation enthält auch eine Detailübersicht, wie sich die einzelnen europäischen Leitlinien und Konsensusstatements zum Einsatz von BLC in verschiedenen Situationen stellen (Abb.). Sie sind sich einig in der Empfehlung bei positiver Urinzytologie, aber negativem Befund in der WLC, sowie zur Diagnose eines CIS. Fast alle raten zudem zum Einsatz bei der ersten TURBT bzw. Biopsie.



Abb: adaptiert nach Witjes JA, Babjuk M, Gontero P, et al. Eur Urol 2014, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25001887.
 
Empfehlungen nach TURBT und BCG-Therapie

Das Expertengremium weist zudem darauf hin, dass bei der photodynamischen Diagnostik eine Anreicherung von HAL in zwei speziellen Fällen zu falsch-positiven Ergebnissen führen könne. Erstens könne Granulationsgewebe binnen sechs Wochen nach TURBT fluoreszieren: Ein Einsatz wird daher nur sinnvoll erachtet, um zusätzliche Tumore auszuschließen. Dies sei der Fall, wenn Patienten anfangs keine HAL-gestützte BLC erhalten hatten oder die Erstuntersuchung nicht die komplette Blase erfasste sowie wenn ein CIS-Verdacht besteht. Zweitens sei eine verstärkte Fluoreszenz nach intravesikaler Behandlung mit BCG beobachtet worden: Entsprechend solle zeitgleich keine HAL-BLC erfolgen. Doch auch in diesem Fall gibt es eine Ausnahme: Bei der Therapiekontrolle von Hochrisikopatienten raten die Experten nach Ablauf von sechs Wochen dennoch dazu. Denn es gebe Hinweise, dass die Vorteile dann das Risiko falsch-positiver Befunde überwögen.

Positives Ergebnis der Kosten-Nutzen-Analyse

Eine spannende Frage, zu der sich die Experten ebenfalls äußeren: Spart der HAL-Einsatz langfristig Kosten? Die Autoren haben diverse Daten analysiert und kommen zu dem Ergebnis: Da die HAL-BLC die Detektion und Resektion von Tumoren verbessere, seien durch das im Vergleich mit der WLC reduzierte Rezidivrisiko bzw. das längere rezidivfreie Intervall weniger Wiederholungseingriffe und weniger stationäre Aufnahmen notwendig. So ergebe sich - mit Blick auf das lebenslange Management eines Patienten und unter Zuhilfenahme einer gesundheitsökonomischen Modellrechnung - im Vergleich mit der WLC eine Kostenreduktion sowie eine Verbesserung an qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALYs). QALYs berücksichtigen die subjektive Gesundheit der Patienten, da in ihnen Lebensqualität und (Rest-)Lebensdauer zu einem eindimensionalen Outcomeparameter zusammengefasst werden.

A Offizielles Organ der European Association of Urology (EAU)
B Transurethrale Resektion von Blasentumoren
C Bacillus Calmette-Guérin

Literaturhinweise:
(1) Witjes JA, Babjuk M, Gontero P, et al. Clinical and cost effectiveness of Hexaminolevulinate-guided Blue-light Cystoscopy: Evidence review and updated expert recommendations. Eur Urol 2014, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25001887.
(2) Burger M, Grossman HB, Droller M, et al. Photodynamic diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer with hexaminolevulinate cystoscopy: a meta-analysis of detection and recurrence based on raw data.
Eur Urol. 2013; 64(5):846-54
 

Quelle: Ipsen Pharma
 
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