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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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04. Januar 2014

Tumorschmerzen mit Fixkombination Oxycodon/Naloxon gut verträglich therapieren

Die Mehrzahl der Krebspatienten leidet v.a. in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien unter Tumor- und Therapie-assoziierten Schmerzen. Nach einer eingehenden Schmerzanalyse sollten die verschiedenen heute zur Verfügung stehenden Substanzen differenziert nach Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil eingesetzt werden. Einen besonders guten therapeutischen Index besitzt die retardierte Fixkombination von Oxycodon/Naloxon (Targin®), die im Vergleich zu alleinigem Oxycodon genauso gut wirksam ist und gleichzeitig die normale Darmfunktion erhält.

"Die Tumorschmerzbehandlung ist besser geworden, heute ist Schmerz nicht mehr der häufigste Grund für die Einweisung auf eine Palliativstation", sagte Dr. Peter Schermuly, Limburg. Der Schmerztherapeut und Leiter des Palliativ-Care-Teams Limburg-Weilburg konstatierte aber auch aktuellen Verbesserungsbedarf und verwies auf eine Erhebung aus dem Jahr 2009, nach der 56% der 5084 europaweit befragten Patienten Schmerzen mit einer Intensität von > 5/10 auf der Visuellen Analogskala (VAS) haben, 77% davon trotz regelmäßiger Analgetikaeinnahme (Breivik H et al. Ann Oncol 2009;24:1-14). "Tumorschmerz ist keine Diagnose! Wir sind verpflichtet, die Ursache für die Schmerzen bei jedem individuellen Patienten zu finden und eine Schmerzanalyse durchzuführen, in der neben den somatischen auch psychosoziale Faktoren berücksichtigt werden“, sagte Schermuly weiter. Von somatischer Seite kann eine Vielzahl möglicher tumorbedingter und
therapiebedingter Ursachen vorliegen. "Sehr häufig begegnen wir der peripheren Neuropathie als Spätfolge einer Chemotherapie, die erst nach Ende der Chemotherapie und nach einer etwaigen Entlassung der Patienten nach Hause auftritt", berichtete Schermuly.

Mit einer Häufigkeit von 25-30% (Kloke M. Schmerz 2003;17 (Suppl1): S.56:LS3.3), in fortgeschrittenen Krankheitsstadien noch häufiger, tritt sogenannter Mixed Pain auf, der eine nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponente aufweist. Auch bestehende Schmerzprobleme wie Rücken- oder Kopfschmerzen können unter der Tumortherapie exazerbieren. Außerdem beeinflussen psychologische Faktoren Schmerzerleben und Schmerzverarbeitung. „Ängste, Depressionen und Schlaflosigkeit können zu einer Verschlimmerung des Krankheitserlebens führen“, erklärte Schermuly. Der Begriff Total Pain berücksichtigt das komplexe Zusammenspiel psychischer, physischer, sozialer und spiritueller Faktoren.

Basis der Tumorschmerzmedikation sind Opioide

Nach eingehender Anamnese, körperlicher Untersuchung und Schmerzmessung mit Festlegung realisierbarer therapeutischer Ziele folgt die multimodale Tumorschmerztherapie, die nach wie vor auf bestimmten Therapieprinzipien beruht. Wesentliche Säule ist die medikamentöse Therapie, wobei die orale Applikation bevorzugt wird. Dabei sollte ein Therapieplan mit festen Einnahmezeiten und möglicher Notfallmedikation eingehalten werden. Die Dauertherapie erfolgt mit Retardpräparaten. Dieser Basismedikation kann bei Bedarf eine "Notfallmedikation" hinzugefügt werden, die Schmerzspitzen kupiert. Grundlage der Therapieentscheidung in der Tumorschmerztherapie sollte heute nicht mehr das WHO-Stufenschema sein, forderte Schermuly. Allerdings beruhen noch alle derzeitigen Leitlinien zur Behandlung von Tumorschmerzen auf diesem Schema. "Die Therapie sollte nicht über die drei WHO-Stufen erfolgen, die Patienten erreichen die Stufe 3 viel zu spät und viel zu selten. Starke Schmerzen sollten mit starken Schmerzmitteln behandelt werden", konstatierte der Schmerztherapeut. Basis der Tumorschmerzmedikation sind stark wirksame Opioide. "Die Frage der Substanzwahl sollten wir nach ihrer analgetischen Potenz und ihrem Nebenwirkungsprofil beantworten“, erläuterte Schermuly. Wichtig sind auch die Dosis und vor allem die Galenik des Medikaments, „denn wir therapieren nicht mit Wirksubstanzen, sondern mit Arzneimitteln“, betonte der Schmerztherapeut.

Fixkombination Oxycodon/Naloxon: analgetische Wirksamkeit von Oxycodon bei signifikant besserer Verträglichkeit

Für die Wirksamkeit von Opioiden ist der Pathomechanismus des Schmerzes nicht primär entscheidend, es ist somit verführerisch, die Opioide aufgrund ihrer Potenz als Universalanalgetika einzusetzen. „Diese verschiedenen, stark wirksamen Substanzen müssen aber differenziert eingesetzt werden“, erläuterte Schermuly. Das historisch bedingt häufig genutzte Morphin sollte nicht mehr uneingeschränkt als Referenzsubstanz gelten. "Morphin hat nicht nur die höchste Obstipationsquote unter den Opioiden, bei Leber- und Niereninsuffizienz sind auch Dosisreduktionen notwendig, so dass es bei vielen Tumorpatienten nur beschränkt einsetzbar ist“, fasste Schermuly zusammen. Zudem beeinflusst Morphin das Immunsystem negativ (Hashiguchi S et al. J Clin Anaesth 2005;17:54-80, Wang J et al. J Immunol 2005; 174/1:426-34). Eine Positivempfehlung sprach Schermuly z.B. für die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und Naloxon (Targin®) aus, bei der gegenüber Oxycodon mono ein bedeutender Vorteil im Erhalt der normalen Darmfunktion liegt. "Obstipationen bei Opioid-behandelten Tumorpatienten sind extrem häufig und für die Betroffenen ausgesprochen quälend. Sie sind eines der gravierendsten Probleme unserer Patienten", beschrieb Schermuly den Leidensdruck der Patienten. Beim Einsatz von Oxycodon/Naloxon treten neben der klinisch relevanten Verbesserung der Darmfunktion (Ahmedzai SH et al. Palliat Med 2012;26:50-60) auch deutlich weniger gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit und Bauchschmerzen sowie seltener Schwindel auf. Die Fixkombination verfügt dabei über die gleiche analgetische Wirksamkeit wie Oxycodon alleine (Ahmedzai SH et al. Palliat Med 2012;26:50-60). Zur Therapie von Durchbruchschmerzen, die laut Schermuly bei bis zu 80% der bereits mit einer Dauermedikation behandelten Tumorpatienten auftreten, sollte schnell wirksames transmukosales Fentanyl eingesetzt werden, da die meisten Episoden nach 30 Minuten wieder vorbei sind, ihre maximale Intensität aber bereits nach wenigen Minuten erreichen.

Mascha Pömmerl, München
* Dieser Workshop wurde freundlicherweise unterstützt von Mundipharma GmbH

 

Quelle: Fachpresse-Workshop „Onkologische Supportivtherapie und Onkologie“ am 6. November 2013 in München*
 
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