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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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06. August 2015

Tumor-Durchbruchschmerzen erfolgreich behandeln: Kinetik der Analgesie muss der des Schmerzes entsprechen

Transmukosales Fentanyl ist das Mittel der Wahl bei Tumor-Durchbruchschmerzen unabhängig von der Opioid-Basismedikation (1). Das wichtigste Argument für den Einsatz des potenten Analgetikums in dieser speziellen Applikationsform ist die hohe Übereinstimmung von Schmerzkinetik und Kinetik der Analgesie. Besonders rasch setzt die schmerzlindernde Wirkung unter dem Fentanyl-Nasenspray Instanyl® ein (2), das daher einen besonderen Stellenwert bei der Behandlung von Tumor-Durchbruchschmerzen einnimmt.

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„Tumor-Durchbruchschmerzen sind plötzlich einsetzende, vorübergehende Exazerbationen eines primär gut therapierten chronischen Tumorschmerzes. Die Schmerzspitzen müssen dabei unter anderem vom End-of-Dose-Failure abgegrenzt werden, bei dem es zu Schmerzexazerbationen am Ende eines Dosierungsintervalls kommt“, erklärte der Palliativmediziner Klaus Reckinger, Herten. Die Bedeutung der Schmerzspitzen für den Patienten machte Dr. Regina Mansfeld-Nies, Siegen, deutlich: „Tumor-Durchbruchschmerzen beeinträchtigen Menschen am Lebensende viel stärker als die unheilbare Erkrankung selbst. Eine adäquate Therapie dieser Schmerzen ist daher ein Patientenrecht. Grundsätzlich gilt es in der Palliativsituation, Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten so lange wie möglich zu erhalten sowie die Würde und Lebensqualität zu wahren.“
 
Erhalt der individuellen Lebensqualität durch gut verträgliche Analgesie

Grundlage der Therapie von Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten ist die adäquate Basisanalgesie mit retardierten Opioiden als Dauermedikation. Die Behandlung der Durchbruchschmerz-Episoden erfolgt durch eine zusätzliche Bedarfsmedikation. „Ziel ist eine effektive Schmerzkontrolle bei guter Verträglichkeit. Höhere Opioiddosen gehen mit vermehrten Nebenwirkungen einher – ein Aufdosieren der retardierten Basis-Opioide ist deshalb nicht geeignet, Tumor-Durchbruchschmerz-Episoden adäquat zu behandeln“, erklärte Prof. Dr. Stefan Frühauf, Stade. „Von den Patienten besonders belastend werden v.a. Obstipation, Sedierung und Übelkeit oder Erbrechen empfunden. Darüber hinaus kann ein verminderter Antrieb durch erhöhte Opioid-Dosen bei Patienten mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung dazu führen, dass sie die verbleibende Zeit nicht in ihrem Sinn nutzen können,“ so Frühauf.
 
Analgesie-Lücke bei peroralen Opioiden

Bei der Auswahl einer Bedarfsmedikation muss die besondere Kinetik des Tumor-Durchbruchschmerzes – das rasche An- und Abfluten – berücksichtigt werden. Reckinger machte deutlich, dass bei 42% der Patienten das Schmerzmaximum schon nach zehn Minuten, bei weiteren 33% nach 30 Minuten erreicht ist. Gleichzeitig ist bei mehr als einem Drittel der Patienten die Attacke nach 30 Minuten bereits wieder abgeklungen. „Wird die Schmerzepisode mit oralen nicht-retardierten Darreichungsformen von Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon – so genannten Short Acting Opioids (SAO) – therapiert, entsteht eine erhebliche Analgesielücke“, so Frühauf. Reckinger ergänzte: „Hintergrund des verzögerten Wirkeintritts der peroral verabreichten Opioide ist die Tatsache, dass diese zunächst im Magen-Darm-Trakt resorbiert werden müssen, bevor sie ihre Wirkung entfalten können.“ So setzt der Effekt von oral verabreichtem Morphin nach etwa 30 bis 40 Minuten ein – oft erst nach spontanem Abklingen der eigentlichen Durchbruchschmerzen (3). Die Wirkdauer der SAOs beträgt etwa vier Stunden, was nach Ansicht von Reckinger zu lange ist, denn er fordert: „Ein ideales Analgetikum zur Therapie von Tumor-Durchbruchschmerzen sollte einen schnellen Effekt entfalten und nicht länger als eine Stunde wirken.“
 
Transmukosales Fentanyl – rasch wirksame Opiode

Dank ihres pharmakokinetischen Profils kommen Reckinger zufolge rasch wirkende Opioide (= Rapid Onset Opioid, ROO) dieser Forderung am nächsten. Je nach Präparat tritt die Wirkung eines ROO schon binnen weniger Minuten ein (2). „Erreicht werden kann ein derart rascher Wirkeintritt mithilfe transmukosaler Applikationssysteme“, so PD Dr. Stephan Reichl, Braunschweig. Zum Einsatz kommt dabei Fentanyl, das sich durch eine hohe analgetische Potenz auszeichnet und sich aufgrund seiner Lipophilie und seines geringen Molekulargewichtes für die transmukosale Applikation z.B. über die Mund- oder Nasenschleimhaut eignet.
 
Derzeit stehen sechs verschiedene Fentanyl-Fertigarzneimittel, bei denen das Opioid bukkal, sublingual und nasal appliziert wird, zur Behandlung von Tumor-Durchbruchschmerzen zur Verfügung. Mit der intranasalen Gabe von Fentanyl lassen sich Plasmakonzentration-Zeit-Profile erzielen, die der intravenösen Applikation am ähnlichsten sind. Daraus resultieren ein ähnlich schneller Wirkeintritt sowie vergleichbare Effektivität und Wirkdauer. „Damit ist Instanyl auch anderen verfügbaren transmukosalen Fentanyl-Formulierungen überlegen“, so Reichl und macht dies anhand einer Meta-Analyse von Vissers et al. deutlich: Beim Vergleich verschiedener transmukosaler Fentanyl-Applikationssysteme zeigt sich, dass alle Systeme peroralem Morphin mit Blick auf die Geschwindigkeit des Wirkeintritts überlegen sind. Der Vergleich transmukosaler Systeme untereinander zeigt, dass das Fentanyl-Nasenspray Instanyl® in den ersten 30 Minuten nach der Applikation bezüglich der Schmerzlinderung besser als die anderen Systeme ist. In einer aktuellen Studie von Überall et al. gaben 82% der Patienten an, erste schmerzlindernde Effekte bereits nach weniger als fünf Minuten verspürt zu haben. Die Wirkdauer von Instanyl liegt bei etwa einer Stunde und kommt auch damit den Anforderungen an ein ideales Therapeutikum bei Tumor-Durchbruchschmerzen nahe.
 
Abschließend bestätigte Mansfeld-Nies neben der Effektivität und der Verträglichkeit des Fentanyl-Nasensprays auch die gute Handhabbarkeit durch den Patienten bzw. seine Angehörigen im klinischen Alltag. „Das macht Instanyl für eine flächendeckende Versorgung von Patienten, die unter Tumor-Durchbruchschmerzen leiden, geeignet“, so Mansfeld-Nies.

Takeda
Literatur:

(1) Zeppetella G, Davis AN. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD004311
(2) Ueberall MA, Maier B-O, Nolte T. Glob J Anesthesiol 2014; 1 (1): 104

 
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