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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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02. Oktober 2012

Supportivtherapie: Patientenorientierte Therapien überzeugen in der Praxis

„Supportive Maßnahmen sind nicht nur ein integraler Bestandteil von onkologischen Therapiekonzepten, sondern auch ihre konsequente Umsetzung ermöglicht erst eine gute Tumortherapie“, betonte die Moderatorin des Workshops*, Professorin Dr. med. Petra Feyer, Direktorin der Klinik für Strahlentherapie, Radioonkologie, Nuklearmedizin am Vivantes - Klinikum Neukölln/Berlin. Die Supportivtherapie umfasst die Prävention und das Management unerwünschter Wirkungen einer Tumorerkrankung und der onkologischen Therapie über den gesamten Zeitraum der Erkrankung hinweg und kann die Rehabilitation und das Überleben verbessern. Häufig ist die Umsetzung supportiver Maßnahmen in der alltäglichen Praxis jedoch noch ungenügend, führte die Expertin aus.

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Um diesem Umstand entgegenzuwirken, standen im Fachpresse-Workshop drei wichtige Themenkomplexe im Mittelpunkt: Da moderne Krebstherapien den Patienten ein immer längeres Überleben ermöglichen, steigt das Risiko, Knochenmetastasen zu erleiden, deutlich an. Bisphosphonate wie das orale Clodronat (Ostac®) sind daher essentieller Bestandteil der systemischen Therapie ossärer Metastasen bei Tumorerkrankungen. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass Bisphosphonate auch präventiv wirken können. Besonders wichtig für Krebspatienten ist auch eine adäquate Schmerztherapie. Ein optimales Opioid für die Tumorschmerztherapie zeichnet sich durch eine hohe analgetische Wirksamkeit bei guter Steuerbarkeit und ein günstiges Nebenwirkungsprofil aus, bei dem es deutlich weniger zu Obstipationen kommt. Mit dem retardierten Oxycodon Naloxon (Targin®) ist ein solches Medikament verfügbar. Ein über die Supportivtherapie hinausgehendes Thema war das Management der Immunthrombozytopenie (ITP), einer seltenen Autoimmunerkrankung des blutbildenden Systems. Aufgrund ihrer hohen Effektivität und guten Verträglichkeit stellen Thrombopoetin-Rezeptoragonisten (TRA) wie Romiplostim (Nplate®) einen wesentlichen Fortschritt bei der Therapie dieser Erkrankung dar.

Immunthrombozytopenie (ITP): Behandlung im Spannungsfeld zwischen Leitlinien und Praxis

„Die ITP ist eine seltene Erkrankung, die allerdings das Leben der Betroffenen gravierend einschränken kann“, erläuterte Professor Dr. med. Axel Matzdorff, Saarbrücken. Durch die Zerstörung oder unzureichende Bildung von Thrombozyten kommt es zu einer erhöhten Blutungsneigung, die sich in spontanen Blutergüssen, Schleimhautblutungen und in schweren Fällen sogar in Magen-Darm- oder Gehirnblutungen äußert. Jahrelang beschränkte sich die Therapie in erster Linie auf Kortison und danach auf die Milzentfernung (Splenektomie). Laut Matzdorff hat sich jedoch seit 2009 der Behandlungsalltag stark verändert: Denn seitdem ist mit dem TRA Romiplostim (wöchentlich subkutan zu injizieren) das Behandlungsspektrum erweitert worden. Dieses Arzneimittel stimuliert Thrombopoetin-Rezeptoren auf der Oberfläche von Megakaryozyten, den Vorläuferzellen der Thrombozyten im Knochenmark. In der Folge teilen sich diese häufiger und reifen vermehrt zu Blutplättchen aus. Laut Studienlage ist diese Substanz der Standardbehandlung überlegen (Kuter DN et al. Engl J Med 2010;363:1889-99). Matzdorff führte aus, dass mit den TRAs bei fast 80% der Patienten ein guter Thrombozytenanstieg mit meist nur milden Nebenwirkungen erzielt werden kann. Dabei kommt es zu einer guten Langzeitwirkung, wobei schon Langzeitremissionen nach dem Absetzen von TRAs beobachtet worden sind (Bussel JB, Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2011;118:3281).
In Folge dieser neuen Entwicklungen wurden in Europa und in den USA in den letzten Jahren verschiedene Leitlinien zur ITP formuliert. Hinsichtlich der Diagnosestellung anhand von Anamnese und Begutachtung des Blutausstriches durch einen in der Diagnostik von Thrombozytopenien erfahrenen Arzt stimmen die Leitlinien überein. Ebenfalls besteht Übereinstimmung, dass als Erstlinienbehandlung Steroide eingesetzt werden sollten. „Allerdings ist diese Therapie nur eine begrenzte Zeit zu verabreichen“, sagte der ITP Experte. Zudem erleben bis zu 80% der erwachsenen Patienten nach einer Kortison-Therapie leider einen Rückfall der Erkrankung. Unterschiede in den verschiedenen Leitlinien ergeben sich jedoch bei der Frage, ab welcher Thrombozytenzahl behandelt werden soll sowie bei der Bewertung der Zweit- und Drittlinientherapie. Matzdorff unterstrich: „Die Indikation zur Therapie orientiert sich primär an der Blutungsneigung. Bei Patienten mit WHO-Grad-III- oder IV-Blutungen muss unabhängig von der Thrombozytenzahl eine Behandlung erfolgen“. In der Zweitlinie ist in Deutschland die Splenektomie eigentlich die erste Option. Allerdings bieten sich die TRA als Alternative zu der mit peri- und postoperativen Risiken behafteten Splenektomie an, sofern Kontraindikationen gegen die Milzentfernung vorliegen. Insbesondere bei Patienten mit relevanten Blutungen und/oder einer kurzen Krankheitsdauer sollte laut Matzdorff die Milzentfernung aufgeschoben werden. „Wenn nach 12 Monaten keine Remission eingetreten ist, dann sollte eine Splenektomie erwogen werden“, sagte der Hämatologe. Er fügte an, dass im klinischen Alltag nur 20% der Patienten einer Milzentfernung zustimmen und 80% eine medikamentöse Behandlung bevorzugen. Die Leitlinien geben nach seiner Erfahrung die Patientenbedürfnisse oft nicht optimal wieder und sind zudem auch noch so komplex, dass die bestmögliche Umsetzung im klinischen Alltag erschwert wird. Dazu kommen noch Einschränkungen durch Kostenerwägungen. „Eine Lösung dieses Dilemmas sehe ich in der Schaffung von ITP-Kompetenzzentren, die in enger Kooperation mit den behandelnden Ärzten den Patienten durch diese schwierige Situation führen können“, schlug Matzdorff abschließend vor.

Tumorschmerzen individuell, angemessen und gut verträglich behandeln

Fast 40% der Tumorpatienten berichten bereits zum Zeitpunkt der Diagnose über Schmerzen, in späteren Erkrankungsstadien sind es sogar acht von zehn Patienten (Sabatowski R et al. Tumorschmerztherapie. In: Standl T et al. Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2010, S. 384-396. 2. Aufl.) Auch eine im Juli 2007 an fast 5000 Krebspatienten durchgeführte europäische Umfrage zu Schmerzen bei Krebs (EPIC) zeigte, dass Schmerzen das häufigste Symptom darstellen, das zur Diagnose Krebs führt (EPIC: European Pain in Cancer Survey, EPIC presentation of Europe-wide survey results Downloadable powerpoint presentation (Mai 2011): http:/ www.paineurope.com/pain-surveys/epicsurvey/ publication-for-download.html (abgerufen am 10.07.2012). „Eine angemessene Schmerztherapie, deren Ziel im Idealfall Schmerzfreiheit bei möglichst geringen Nebenwirkungen ist, ist deshalb unabdingbares Handwerkszeug eines jeden Onkologen“, konstatierte Dr. med. Heinrich E. Fiechtner, Stuttgart. Dank moderner Methoden der Schmerztherapie können heute neun von zehn Tumorpatienten mit Schmerzen deutliche Linderung oder gar völlige Schmerzfreiheit erreichen. Eine Reduktion vorhandener starker Schmerzen kann fast immer erzielt werden.

Verschiedene Systeme wie die visuelle Analogskala (VAS) und die numerische Ratingskala (NRS) dienen der objektiven Erfassung des subjektiven Symptoms Schmerz. Entscheidend für die Wahl der Schmerztherapie ist neben der Schmerzstärke und ihrem zeitlichen Verlauf vor allem die Ätiologie der Schmerzen. „Eine individuell angepasste und adäquate Schmerztherapie ist ein Faktor, der die Lebensqualität von Krebspatienten grundlegend bestimmt“, sagte der Hämatologe, Onkologe und Palliativmediziner und verdeutlichte dies an einer Kasuistik aus seiner Praxis. Aufgrund eines Multiplen Myeloms mit zahlreichen Wirbeleinbrüchen litt eine 69-jährige Patientin unter Schmerzen der Stärke 8 bis 9 auf einer Numerischen Ratingskala (NRS, 0= keine Schmerzen, 10= stärkste vorstellbare Schmerzen). Eine palliative Bestrahlung brachte nur kurzfristig Linderung, weshalb die Patientin auf Fentanylpflaster 50μg/h eingestellt wurde. Zwar reduzierten sich hierunter die Schmerzen auf die Stärke 2 bis 3, jedoch kam es trotz Laxanzien auch zu einer deutlich eingeschränkten Darmfunktion, was die Lebensqualität der Patientin stark beeinträchtigte. Fiechtner stellte die Patientin daraufhin auf zweimal täglich 20 mg/10 mg der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®) ein. Diese erhält die normale Darmfunktion und verursacht weniger Erbrechen, Übelkeit und Schwindel (Schutter U et al. Curr Med Res Opin. 2010;26:1377-87.). Die Patientin vertrug das Kombinationspräparat sehr gut, außerdem gingen durch die starke Wirksamkeit die Schmerzen auf NRS 1 bis 3 zurück. „Die Lebensqualität der Patientin besserte sich deutlich“, resümierte Fiechtner. Eine multimodale Schmerztherapie verfolgt verschiedene Therapieansätze. Schon die Behandlung der Grunderkrankung mit Chemotherapie, Bestrahlung und OP kann schmerzlindernd sein, auch eine intensive persönliche Betreuung, eventuell mit Psycho- oder Physiotherapie gehört für Fiechtner dazu. Von entscheidender Bedeutung ist der strukturierte Einsatz von Medikamenten aus der Gruppe der Nicht-Opioide, der Opioide sowie anderer Substanzen. „Chronische Schmerzen benötigen eine chronische Schmerztherapie“, erläuterte Fiechtner. Bei der medikamentösen Therapie müsse nicht nur auf die Wirksamkeit geachtet, sondern auch eine konsequente Prophylaxe und Therapie der Nebenwirkungen betrieben werden, wofür sich Kombinationspräparate mit ihrem optimierten Nebenwirkungsprofil bewährt hätten. Bei unzureichender Schmerzwirkung sollte jeweils die Dosierung sowie die Art der Medikation angepasst werden. Auf diese Weise könnten auch starke Tumorschmerzen wirksam und verträglich gelindert werden. „Von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist die ständige Fragestellung nach der Schmerzsituation durch den Arzt und eine intensive Kommunikation zwischen Arzt und Patient, um die individuelle Situation jedes Patienten ausreichend zu berücksichtigen“, ergänzte Fiechtner abschließend.

Knochenmetastasen: Können Bisphosphonate sie verhindern?

„Frauen mit einem metastasierten Mammakarzinom leben heute in der Regel wesentlich länger, daher ist eine adäquate Lebensqualität in der verbleibenden Lebensspanne von außerordentlich hohem Wert“, betonte Professor Dr. med. Ingo Diel, Mannheim. In Anbetracht der Tatsache, dass bis zu 75% der Frauen in der metastasierten Situation Knochenmetastasen entwickeln, kommt deren Behandlung ein besonderer Stellenwert zu. Dem zerstörerischen Vorgang am Knochen kann mit Medikamenten aus der Gruppe der Bisphosphonate Einhalt geboten werden. Diel erinnerte daran, dass bei tumorbedingten Osteolysen die Therapie mit Bisphosphonaten unumstritten ist. Insbesondere Clodronat ist in dieser Indikation bewährt. Zudem werden durch diesen Wirkstoff die Knochenschmerzen gedämpft und auch Hyperkalzämie-Syndrome treten seltener auf. Außerdem wird die Anzahl der Knochenbrüche als Folge der Metastasierung reduziert. Clodronat ist oral verfügbar und ermöglicht so problemlos eine ambulante Therapie. „Allerdings gibt es immer noch Mythen, die den Einsatz oraler Bisphosphonate einschränken“, bemängelte Diel. Diese entsprächen oft nicht den Tatsachen. So würden die oralen Mittel angeblich nicht genügend resorbiert: „Bei Clodronat werden bis 7% der Substanz aus dem Darm resorbiert, was für die Wirksamkeit absolut ausreichend ist“, so der Knochenexperte. Clodronat enthält zudem - im Unterschied zu anderen Bisphosphonaten (wie Aminobisphophonaten) - keine Stickstoffverbindungen. Dadurch wird ein gutes Sicherheitsprofil erreicht. Die gefürchteten Kieferosteonekrosen als seltene Nebenwirkung sind unter dieser Substanz nicht zu beobachten (Diel IJ et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007;64:198-207.). Des Weiteren sind keine Akut-Phasen-Reaktionen bekannt. Wissenschaftliche Studien belegen darüber hinaus die gute Nierenverträglichkeit des Arzneimittels.

Seit einiger Zeit wird zunehmend darüber diskutiert, ob auch die präventive Gabe von Bisphosphonaten vor Knochenmetastasen schützen kann. Auf diese Frage gibt es laut Diel schon einige aussagekräftige Antworten. Bereits 1995 initiierte Diel eine erste Studie zu dieser Thematik mit 302 Patientinnen und konnte zeigen, dass die Gabe von Clodronat über 2 Jahre die Inzidenz von Knochenmetastasen bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom verringert und das Überleben verlängert (Diel IJ et al. N Engl J Med. 1998;339:357-63). Die Inzidenz ossärer und viszeraler Metastasen war im Clodronat-Arm signifikant geringer als im Kontroll-Arm (p=0,003), ebenso war das Gesamtüberleben unter Clodronat signifikant länger (p=0,001). Dieses Ergebnis wurde durch eine weitere große Studie mit 1069 Patientinnen bestätigt (Powles T et al. Breast Cancer Res. 2006;8:R13.). Unter der Therapie mit Clodronat war das Risiko, Knochenmetastasen zu entwickeln, über den Studienzeitraum von 5 Jahren (n=51) um 31% geringer als unter Placebo (n=73, p=0,043). Aktuelle Studien wie das NSABP-Protokoll B-34, die ZO-FAST-Studie und die Gain-Studie untersuchen das Therapiekonzept der präventiven Gabe weiter. Der Knochenspezialist führte aus: „Ich persönlich denke, dass der Nachweis von Tumorzellen im Knochenmark ein gutes Selektionskriterium ist. Diese Patientinnen besitzen ein erhöhtes Risiko für eine spätere Metastasierung.“ Abschließend verwies Diel darauf, dass die Ergebnisse dieser Studien in den aktuellen Empfehlungen 2012 der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) bereits ihren Niederschlag gefunden haben: Zur Prävention von Knochenmetastasen bei primärem Mammakarzinom wird mit Evidenzniveau die Gabe von 1600 mg Clodronat oral täglich über 2 Jahre empfohlen (LoE1b,GRB,AGO+).

* Dieser Workshop wurde freundlicherweise unterstützt von Amgen GmbH, Mundipharma Vertriebsges. mbH & Co. KG, Riemser Arzneimittel AG

Quelle: Fachpresse-Workshop „Supportivtherapie und Immunthrombozytopenie“ am 12. Juli 2012 in München
 
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