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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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23. März 2016

Schmerzreduktion und Prävention von skelettbezogenen Komplikationen mit Denosumab

Die schmerztherapeutische Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen ist häufig nicht optimal (1). Dabei ist die Inzidenz von Knochenmetastasen bei vielen Tumorentitäten hoch: Immerhin entwickeln 65-75% der Frauen mit einem Mammakarzinom und ein ebenso hoher Anteil der Männer mit einem Prostatakarzinom mit dem Fortschreiten der Erkrankung Metastasen in den Knochen. Bei der Prävention von skelettbezogenen Komplikationen aufgrund solider Tumoren hat sich Denosumab (XGEVA®) bewährt (2). Dank der effektiven Osteoprotektion können auch durch Knochenmetastasen ausgelöste Schmerzen besser kontrolliert werden.

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„Das ist wichtig, denn Knochenmetastasen sind die häufigste Schmerzursache bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung“ (3), betonte Prof. Ingo J. Diel, Mannheim, Vorsitzender der Deutschen Osteoonkologischen Gesellschaft (DOG), während des Symposiums „Wie arbeiten Onkologen und Schmerzmediziner zusammen – good clinical practice“ beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2016 in Frankfurt.
 
Knochenmetastasen fördern das Auftreten weiterer Komplikationen

„In aller Regel kommt es durch die Knochenmetastasen früher oder später zu erheblichen Komplikationen wie pathologischen Frakturen, vertebralen Kompressionssyndromen und unter Umständen auch zu einer Hyperkalzämie“, so Diel (4). Als weitere potenzielle skelettbezogene Komplikationen (SRE, Skeletal Related Events) nannte er die Notwendigkeit einer Radiatio sowie operativer Techniken, da beide als Surrogatmarker für Knochenschmerzen und drohende bzw. schon stattgefundene Frakturen gelten. Das zieht vermehrte Arztbesuche und Klinikaufenthalte, Nebenwirkungen der Schmerzbehandlung und eine eingeschränkte Mobilität nach sich. „Dabei erfahren Patienten mit Knochenmetastasen allein schon durch die Schmerzen eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität“, betonte Diel. Ziel der Behandlung müsse es folglich sein, die weitere Knochendestruktion aufzuhalten. Es geht darum, eine antiosteolytische und somit eine osteoprotektive Therapie zu realisieren. Möglichkeiten hierzu bietet der RANK-Ligand-Inhibitor (Receptor Activator of Nuclear Faktor κB-Ligand-Inhibitor) Denosumab. Der voll humane monoklonale Antikörper bindet mit hoher Spezifität an RANKL und hemmt dadurch die Neubildung und Funktion der knochenabbauenden Osteoklasten.
 
Signifikant längere Zeitspanne bis zum Auftreten einer skelettbezogenen Komplikation

In Phase III-Studien bei mehr als 5.700 Patienten mit Mammakarzinom (5), Prostatakarzinom (6) oder anderen soliden Tumoren (7) und Knochenmetastasen wurde laut Diel geprüft, inwieweit Denosumab im Vergleich zum Bisphosphonat Zoledronsäure die Zeit bis zum Auftreten einer ersten skelettbezogenen Komplikation hinauszögert (8). Die Studien dokumentieren dabei insgesamt eine unter Denosumab signifikant um 8,2 Monate längere Zeitspanne ohne skelettbezogene Komplikationen. „Das entspricht einer 17%igen Risikoreduktion“, erklärte Diel.
 
Denosumab verzögerte außerdem bei verschiedenen Tumoren die Schmerzprogression signifikant gegenüber Zoledronsäure um 22%, wodurch unter dem RANKL-Inhibitor seltener als unter dem Bisphosphonat eine Erhöhung des Analgetikabedarfs zu beobachten war (9). „Der RANKL-Inhibitor erhält zudem länger als das Bisphosphonat die Lebensqualität der Patienten“ (10), berichtete Diel. Als bemerkenswert hob er außerdem hervor, dass jeder zweite Patient in einer offenen Extensionsphase der Zulassungsstudien berichtete, sogar eine Schmerzreduktion durch die Behandlung mit Denosumab zu erfahren. Weniger als 5% der Patienten benötigten eine Steigerung der analgetischen Dosierung oder den Übergang der Schmerztherapie in eine höhere WHO-Stufe (11).
 
Tumor, Schmerz und Schlafstörungen – eine fatale Trias

Im Zusammenhang mit der Schmerzbehandlung ist bei Tumorpatienten laut Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelaer, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS), auch das Thema Schlaf von Bedeutung. Denn viele Krebspatienten leiden zum einen unter einer Fatigue, zum anderen aber auch unter erheblichen Schlafstörungen. Diese effektiv zu verbessern, gehört nach den Worten des Schmerztherapeuten unbedingt mit zur Behandlung des Krebspatienten, da sich Schlafstörungen, Schmerzen und die Tumorentwicklung wie in einem Teufelskreis gegenseitig verstärken. So kommt es beispielsweise durch Schlafstörungen zu einer Absenkung der Schmerzschwelle und somit zu einer Verstärkung des Schmerzerlebens. Umgekehrt ist Patienten mit starken Schmerzen kaum ein erholsamer Schlaf möglich. „Die Schlafqualität der Patienten zu verbessern, ist deshalb ein wichtiges Ziel der Tumortherapie“, sagte Horlemann. Mit der Verordnung eines Schlafmittels ist es dabei nicht getan, da die Medikamente oft Nebenwirkungen haben und es nicht selten zu Toleranzerscheinungen kommt.
 
Ein Schlüssel für eine bessere Schlafqualität ist nach seiner Erfahrung eine effiziente Schmerztherapie. Dabei ist allerdings darauf zu achten, dass durch das Schmerzmittel nicht die Schlafarchitektur gestört wird, wie es zum Beispiel von den Opioiden bekannt ist. Diese mindern nach Horlemann die REM-Schlafphasen, was zur Folge hat, dass der Schlaf insgesamt weniger erholsam ist. Sinnvoller hingegen ist es, den Schmerz gezielt anzugehen, wie es beispielsweise bei Schmerzen durch Knochenmetastasen mit Denosumab möglich ist. Prof. Diel hob in diesem Zusammenhang hervor, dass bei der Behandlung mit Denosumab eine Kombination mit anderen Schmerzmitteln und Tumortherapien in aller Regel problemlos möglich ist.

Amgen
Literatur:

(1) Cleeland CS et al., Ann Oncol 2010; 21 (Supp 8) viii379 (Abstract 1248P)
(2) Fachinformation XGEVA®; Stand November 2015
(3) Mercadante S et al., Pain 1997; 69: 1-18
(4) Diel J et al., Semin Oncol 2001; 28: 75-80
(5) Stopeck AT et al., J Clin Oncol 2010; 28: 5132-5139
(6) Fizazi K et al., Lancet 2011; 377: 813-822
(7) Henry DH et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1125-1132
(8) Lipton A et al., Eur J Cancer 2012; 48: 3082-3092
(9) Cleeland CS et al., Cancer 2013; 119: 832-838
(10) Fallowfield L et al., Posterpräsentation SABCS 2010 (Abstract P1-13-05)
(11) Stopeck AT et al., Support Care Cancer 2015, Sept 3 (Epub ahead of print)

 
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