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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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06. Juni 2012

Schmerzmanagement bei Senioren und Hochaltrigen: Besonderheiten einer Patientenklientel

Welche Schmerz-Assessment-Instrumente und therapeutischen Interventionen berücksichtigen die altersbedingten Veränderungen bei Senioren? Und: Warum ist es wichtig neben Pharmakokinetik und -dynamik sowie abnehmender renaler Eliminationsleistung auch auf das pharmakokinetische Interaktionspotential des gewählten Schmerzpräparats zu achten? Diesen und weiteren Fragen widmeten sich unter dem Motto „Der verschwiegene Schmerz“ die Vorträge und Workshops auf dem Zukunftsforum Schmerz von Janssen. Dabei zeigte sich, dass bereits durch die Auswahl eines geeigneten Medikaments, wie zum Beispiel Jurnista®, für diese von Multimorbidität und -medikation geprägte Patientenklientel nicht nur Schmerzen effektiv gelindert, sondern auch potentielle Medikamentenwechselwirkungen bei Polymedikation vermieden werden können.

Studien zeigen, dass 15 Prozent der Senioren zwischen 65 und 80 Jahren unter ständig vorhandenen Schmerzen vor allem aufgrund von degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparats leiden (1). „Hingegen wissen wir nur wenig über die Schmerzprävalenz in der Gruppe der Hochaltrigen über 80 Jahre“, erläuterte Dr. Matthias Schuler, leitender Arzt der Akutgeriatrie am Diakonie Krankenhaus in Mannheim. Aktuell habe die Arbeitsgruppe um Osterbrink (2) neue Daten veröffentlicht: Bei einer Befragung von Bewohnern der stationären Altenhilfe (n=436) berichteten 33 Prozent beziehungsweise 48 Prozent von Schmerzen in Ruhe und sogar 45 Prozent beziehungsweise 65 Prozent bei körperlicher Belastung − je nachdem, welcher altersbedingte Abbau kognitiver Leistungen (Mini-Mental-State-Examination [MMSE]) bei den Befragten gegeben war (3).
 

Schmerzen machen funktionell „alt“

Analog zur Schmerzprävalenz nehmen mit dem Alter auch Einschränkungen im Bereich von körperlicher Beweglichkeit und Mobilität zu (4) Anhand einer Studie machte Schuler deutlich, dass bereits die Gruppe der 50- bis 59-Jährigen Schmerzpatienten ähnliche Einschränkungen bei der körperlichen Fitness wie die schmerzfreie Kontrollgruppe der 80- bis 89-Jährigen aufweise. „Schmerzen machen funktionell alt! 20 bis 30 Jahre älter als das eigentliche biologische Alter.“ Schuler hob vor diesem Hintergrund die Wichtigkeit einer 24-Stunden-Daueranalgesie für den Erhalt von Mobilität und adäquater Alltagskompetenz hervor. Trotz hoher Prävalenz und nachhaltigem Funktionsverlust verschweigen Senioren häufig ihre Schmerzen. Gründe für das sogenannte „Underreporting of pain“ sieht der Geriater nicht allein im Zeitdruck in der Altenpflege, sondern auch in der Angst der Betroffenen vor Medikamenten und vor Hilfeabhängigkeit.


Risiko Multimedikation

Ein weiteres Problem stellen in der Geriatrie die Multimorbidität (1) und als Konsequenz die Multimedikation dar: 50 Prozent der über 75-Jährigen nehmen vier bis sechs Präparate ein (6). Mit der Anzahl der verordneten Medikamente wächst theoretisch die Anzahl von Wechselwirkungen (7). Die Ursachen möglicher unerwünschter Arzneimittelereignisse sind in 50 bis 60 Prozent der Fälle Dosierungsfehler. In 15 bis 25 Prozent wurden Kontraindikationen missachtet und in 15 bis 20 Prozent sind sie das Ergebnis von Medikamenteninteraktionen (8).
„In Deutschland müssen wir von 44.000 bis 98.000 Todesfällen pro Jahr durch Medikationsfehler ausgehen“, umriss Dr. Martina Hahn, klinische Pharmazeutin am Vitos Rheingau in Eltville, das Problem und fuhr fort: “Durch eine konsequente Beachtung der dokumentierten Fälle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen könnten 10.000 Todesfälle und circa 250.000 Fälle von schweren Nebenwirkungen vermieden werden“. So stuft eine Untersuchung 36 Prozent der Medikamente, die bei stationärer Aufnahme dokumentiert wurden, als unnötig ein (9)
In Eltville hätte man, so die Referentin weiter, hierauf mit dem sogenannten „Eichberger Modell“ reagiert. Dies zeichne sich dadurch aus, dass sie als Apothekerin Visiten begleite, Ärzte und Patienten berate, aber auch Interaktionschecks durchführe. „Dadurch konnten wir in unserer Klinik die Interaktionen nachhaltig senken“, hob sie hervor und unterstrich damit die Vorteile dieses seit einem Jahr in der Klinik etablierten Modells. Sie riet ihren Zuhörern: „Hilfreich im Praxisalltag, um zuverlässige Behandlungsentscheidungen beim Kombinieren von Medikamenten zu treffen, könne der Einsatz von online Datenbanken, wie zum Beispiel mediQ oder PsiacOnline, sein.“ (http://www.mediq.ch
‡ http://www.psiac.de) Dank ihres Einsatzes ließe sich das Interaktionspotential von Kombinationsbehandlungen mit zwei oder mehr Medikamenten rasch abwägen.Nach Einschätzung der Referentin sollten Medikationslisten, die mehr als fünf Präparate umfassten, einer kritischen Prüfung unterzogen werden, da bei dieser Anzahl bereits 20 Interaktionspaarungen möglich seien.


Jurnista®: Gutes Nutzen-Risiko-Profil

Hahn wies darauf hin, dass ein wichtiger Schritt in einem optimierten Interaktionsmanagement bereits die Auswahl des Wirkstoffs darstellt: „So eignet sich Hydromorphon (Jurnista®) gut bei Multimedikation“, erläuterte die Apothekerin, da es ein günstiges pharmakokinetisches Interaktionspotential mit anderen Medikamenten aufgrund der geringen Plasmaeiweißbindung und der geringen Cytochrom P 450-Metabolisierung aufweise (10, 11). Damit verfügt es ihrer Beurteilung nach über ein vorteilhaftes Nutzen-Risiko-Profil. Zudem hat Hydromorphon keine analgetisch aktiven Metabolite (12, 13, 14) und ist daher auch bei eingeschränkter Nierenfunktion gut verträglich – Wirkstoffeigenschaften, die in der Gerontologie ebenfalls vorteilhaft seien, unterstrich Hahn.

Literaturhinweise:
(1) Bellach BM, Ellert U, Radoschewski U. Epidemiologie des Schmerzes – Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2000; 43(6), 424-431.
(2) Osterbrink J, Hufnagel M, Kutschar P et al. Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe. Der Schmerz. 2012; 26(1): 27-35.
(3) Folstein MF, Folstein SE, Mc Mugh PR. „Mini-mental state“: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198.
(4) Covinsky KE, Lindquist K, Dunlop DD et al. Pain, functional limitations, and aging. J Am Geriatr Soc. 2009 Sep; 57(9): 1556-61. Epub 2009 Aug 4.
(5) Weiner DK, Rudy TE. Attitudinal Barriers to Effective Treatment of Persistent Pain in Nursing Home Residents. JAGS. 2002; 50(12): 2035–2040.
(6) Wehling M. Klinisch pharmakologisch wichtige altersabhängige Veränderungen. ArzneiForsch./Drug Res. 2003; 12: 894-895.
(7) Hiemke C. et al. Wechselwirkungen bei der Psychopharmakatherapie. Arzneimitteltherapie. 2003; 21(11) 331-335.
(8) Grandt D, Friebel H, Müller-Oerlinghausen B. Arzneitherapie(un)sicherheit. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A509-515.
(9) Schuler J et al: Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internalmedicine patients. Wien Klin Wochenschr. 2008; 120: 733-741.
(10) Parab PV et al. Biopharmaceutic parameters of hydromorphone and in vitro evaluation of its tablet and suppository dosage form. Pharm Ind. 1987; 49:951.
(11) Ammon HPT. Grundlagen der Arzneimittelwechselwirkungen. In: Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen (Hrsg.) Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart. 2001; 4. Auflage: 79–94.
(12) Osborne A et al. Morphine intoxication in renal failure; the role of morphine- 6-glucuronide. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293(6554): 1101.
(13) Hasselstrom J, Sawe J. Morphine pharmacokinetics and metabolism in humans. Enterohepatic cycling and relative contribution of metabolites to active opioid concentrations. Clin Pharmacokinet 1993; 24(4):344-354.
(14) Hagen NA et al. Chronic nausea and morphine-6-glucuronide. J Pain Symptom Manage 1991; 6(3): 125-128.

Quelle: Janssen-Cilag, 12. Zukunftsforum Schmerz „Der verschwiegene Schmerz.“ Warum alte Menschen Schmerzen leiden, 04.-05.05.2012, Hamburg.
 
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