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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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09. Juli 2014

Photodynamische Diagnostik sollte Standard bei Detektion und Überwachung von nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen sein

Die photodynamische Diagnostik (PDD) unter Verwendung von Hexaminolevulinat (HAL) ist bei der zeitgemäßen Diagnostik und Verlaufskontrolle von nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (NMIBC) unentbehrlich - zu diesem Schluss kam Prof. Juan Palou Redorta, Leiter der onkologischen Urologie an der Fundació Puigvert und Professor an der Universitat Autònoma de Barcelona, bei einem Symposium von Ipsen auf dem EAU-Kongress (1). Er analysierte aktuelle Übersichtsarbeiten, nach denen die fluoreszenzgestützte Zystoskopie nicht nur die Detektion (2,3) und damit Resektion von NMIBC erleichtert, sondern auch das Rezidivrisiko (2,3) verringert. "Wir müssen bei NMIBC - einem häufig rezidivierendem Tumor - eine sorgfältige Diagnostik und Überwachung sicherstellen", forderte Palou, "und der leitliniengerechte Einsatz der PDD mit Hexaminolevulinat leistet einen wesentlichen Beitrag dazu". Aus zwei weiteren Studien (4,5) leitete er ab, dass durch PDD im Vergleich mit der reinen Weißlichtzystoskopie (WLC) bereits bei positiver Urinzytologie wesentliche Erkenntnisse gewonnen werden können.

Palou erläuterte, dass 75% der Blasenkarzinome einem NMIBC entsprechen, da sich der Tumor auf die Mukosa [Ta- und CIS (Carcinoma in situ)-Stadien] oder Submukosa (T1-Stadium) beschränkt (6). "Wichtig für das Management dieser Tumoren: Rezidive und Progression im Auge behalten", betonte der Experte. HAL (Hexvix®) bringt malignes Gewebe während der Blaulichtzystoskopie rot zum Fluoreszieren: Nur in malignen Zellen wird es zu dem fluoreszierenden Protoporphyrin IX umgebaut. Dass so mehr Tumoren detektiert werden können, demonstrierte Palou anhand eines systematischen Literaturreviews von Rink et al.: Laut Analyse der 44 eingeschlossenen Publikationen entdeckte die PDD 7 bis 29% mehr papilläre Tumoren gegenüber der WLC, sowie 25 bis 30% mehr CIS (2). Betrachtet man die Subgruppen, fand sich bei Ta-Tumoren ein Unterschied in der Detektionsrate (PDD 92 bis 100% vs. WLC 81 bis 100%), besonders stark zeigte sich dieser Vorteil eines fluoreszenz-gestützen Verfahrens bei den T1-Tumoren mit Detektionsraten von 93 bis 100% unter PDD vs. 50 bis 96% unter WLC, sowie bei CIS von 49 bis 100% vs. 5 bis 68% (2). Wurde die erste TURB (transurethrale Resektion von Blasentumoren) gleich fluoreszenzgestützt durchgeführt, reduzierte sich zudem die Rate an Residualtumoren um 20% (2). Auch ein längeres rezidivfreies Überleben (RFS) nach 12 Monaten wiesen die mit PDD untersuchten Patienten gegenüber WLC-Einsatz auf (rezidivfreie Rate 10,9 bis 27%) (2). Weitere positive Ergebnisse: Eine Re-TUR wegen eines Residualtumors wurde nur bei 4,5 bis 32,7% nach PDD, hingegen bei 25,2 bis 53,1 % nach WLC notwendig (2).

Metaanalyse belegt Überlegenheit der PDD mit HAL

"Die Ergebnisse der Literaturanalyse von Rink et al. sind kongruent zur vor Kurzem von Burger et al. publizierten Metaanalyse", erläuterte Palou. Diese auf Rohdaten basierende Metaanalyse zu HAL schloss Daten von 1.345 Patienten aus neun Studien ein (3). Das deutliche Ergebnis: Durch Einsatz der HAL-Zystoskopie werden mehr Tumoren entdeckt als durch alleinige WLC. So wurden 40,8% mehr CIS-Läsionen und 14,7% mehr Ta-Tumoren detektiert, die unter WLC nicht bemerkt worden waren (3). Der Unterschied war signifikant (beide p<0,001) (3). Bei 22,6% der Patienten erkannten die Ärzte zudem mit der HAL-Zystoskopie mindestens einen zusätzlichen Ta/T1-Tumor sowie bei 25,4% zusätzlich mindestens einen CIS-Tumor (beide p<0,001) (3).

"Auch hinsichtlich eventueller Rezidive zeigt uns die Metaanalyse die Bedeutung der HAL-gestützten Untersuchung", führte Palou weiter aus. Die Rezidivrate sank mit HAL-Zystoskopie um 16,6% in der Subgruppenanalyse bei Patienten mit T1- oder CIS-Tumoren (51,7% vs. 35,1%, RR (Relatives Risiko) 0,696, p=0,052) (3). Bei der Ta-Gruppe reduzierte sich die Rezidivrate um 8,5% (RR 0,804, p=0,040) (3). Die Metaanalyse hat anhand drei der eingeschlossenen Studien die Rezidivhäufigkeit im Zeitraum von bis zu zwölf Monaten nach Diagnose untersucht (n=634).

Wie sehen die aktuellen EAU-Leitlinien den Einsatz der HAL-PDD beim NMIBC? Palou, einer der Autoren, zitierte: Bei vorhandener Ausrüstung solle bei Verdacht auf CIS oder einen high-grade Tumor (z. B. bei positiver Zytologie oder bei einem rezidivierendem Tumor mit anamnestisch höhergradiger Läsion) eine Biopsie in PDD durchgeführt werden (6).

PDD mit HAL direkt nach positiver Zytologie?

Den Benefit der fluoreszenzgestützten Zystoskopie nach positiver Urinzytologie, aber negativer WLC, demonstrierte Palou an zwei jüngeren Arbeiten: Karl et al. konnten zeigen, dass hiermit trotz negativer WLC bei entsprechenden Patienten (n=77) in 82% ein Urothelkarzinom (UCC) bzw. eine präneoplastische Läsion diagnostiziert wurde (4). Die Forschergruppe um Ray et al. demonstrierte, dass bei Patienten mit einer laut Pathologie verdächtigen oder positiven Urinzytologie (n=19) in 32% durch die PDD zusätzliche Pathologien aufgedeckt wurden (5). "Damit empfiehlt sich die PDD als treffsichere nächste Diagnosemaßnahme nach einer positiven Urinzytologie", folgerte Palou.

Neue Website für den Expertendialog

Den internationalen Austausch von Blasenkarzinom-Experten fördert eine neue englischsprachige Website, die Ipsen auf dem EAU-Kongress vorstellte. Unter www.innovators-in-bc.com können Ärzte nicht nur ihr Wissen zum Thema Blasenkarzinom auf den aktuellen Stand bringen, sondern sich mit ihren Kollegen besprechen bzw. neue Daten diskutieren. Kongress-News und Expertenvideos vervollständigen das Angebot. Der Zugang ist einfach über DocCheck-Login möglich.

Literaturhinweise:
(1) Palou Redorta J. Vortrag “How to better identify non-muscle invasive bladder cancer?” auf dem Symposium von Ipsen “Innovative approaches in urological cancers”; 29. Kongress der EAU 2014; 12. April 2014, Stockholm.
(2) Rink M, Babjuk M, Catto JWF, et al. Hexyl Aminolevulinate-Guided Fluorescence Cystoscopy in the Diagnosis and Follow-up of Patients with Non-Muscle-invasive Bladder Cancer: A Critical Review of the Current Literature. Eur Urol 2013; 64:624-38.
(3) Burger M, Grossman HB, Droller M, et al. Photodynamic Diagnosis of Non-muscle-invasive Bladder Cancer with Hexaminolevulinate Cystoscopy: A Meta-analysis of Detection and Recurrence Based on Raw Data. Eur Urol 2013; 64(5):846–854.
(4) Karl A , Tritschler S, Stanislaus P, et al. Positive urine cytology but negative white-light cystoscopy: an indication for fluorescence cystoscopy? BJU Int. 2009; 103(4):484-7.
(5) Ray ER , Chatterton K, Khan MS, et al. Hexylaminolaevulinate 'blue light' fluorescence cystoscopy in the investigation of clinically unconfirmed positive urine cytology. BJU Int. 2009; 103(10):1363-7.
(6) Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol. 2013; 64(4):639-53.

Quelle: Ipsen
 
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