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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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31. Oktober 2016

Palliativversorgung: Mechanismen-orientierte Schmerztherapie

Im Endstadium ihrer Erkrankung leiden viele Menschen unter chronischen Schmerzen – das gilt nicht nur für Krebspatienten, sondern auch für degenerative neurologische Erkrankungen und multimorbide geriatrische Patienten in Pflegeinrichtungen. Eine adäquate, Mechanismen-orientierte und in vielen Fällen multimodale Schmerztherapie ist daher ein wichtiger Bestandteil der Palliativtherapie und bietet die Möglichkeit, den letzten Lebensabschnitt trotz unheilbarer Erkrankung in Würde und bei erhaltender Lebensqualität zu verbringen. Das dual wirksame, starke Analgetikum Tapentadol (Palexia® retard) kann in vielen Fällen dazu beitragen.
"Die Definition chronischer Schmerzen lässt sich nicht allein an der Dauer der Schmerzen festmachen", betonte Prof. Dr. Roman Rolke von der Klinik für Palliativmedizin an der Uniklinik RWTH Aachen. Nach einer neueren Definition der Deutschen Schmerzgesellschaft (1) ist ein Schmerz als "chronisch" zu bezeichnen, wenn er "über ein individuell nachvollziehbares zeitliches Maß hinaus anhält oder immer wiederkehrt": Dies könne im Einzelfall nicht nur nach drei oder sechs Monaten, sondern bereits nach wenigen Wochen der Fall sein – z.B. wenn der postoperative Schmerz nach einem kleinen Eingriff über diesen Zeitraum hinaus anhält.

Mechanismen-orientierte Schmerztherapie bei Tumorpatienten

Tumor-bedingte Schmerzen sind häufig multifaktoriell bedingt. Mit dem lange Zeit angewandten WHO-Stufenschema, das sich vorwiegend an der Schmerzstärke orientiert, wird man dem nicht immer gerecht, sagte der Palliativmediziner und Schmerztherapeut Klaus Reckinger von der Palliativstation am Elisabeth-Krankenhaus Recklinghausen. Heute setzt sich zunehmend eine Mechanismen-orientierte Schmerztherapie durch. Dabei werden die Tumorschmerzen nach zugrundeliegenden Pathomechanismen eingeteilt. Man unterscheidet rein nozizeptive Schmerzen mit und ohne entzündliche Komponente, viszerale Schmerzen, neuropathische Schmerzen und hyperalgetische Effekte.

Tumorpatienten leiden häufig unter komplexen Schmerzsyndromen
 
Bei vielen Tumorpatienten findet man mehrere dieser Schmerzkomponenten nebeneinander. So kann ein infiltratives Tumorwachstum starke nozizeptive Schmerzen auslösen – Nerveninfiltration oder Chemotherapie-induzierte Neuropathien können die Ursache neuropathischer Schmerzen sein, die Verlegung von Hohlorganen oder eine Peritonealkarzinose können zu viszeralen Schmerzen führen. Bei Knochenschmerzen durch maligne Destruktionen handelt es sich um ein "mixed-pain-syndrome", bei dem nozizeptive, entzündliche und neuropathische Komponenten zusammenwirken.

Tapentadol ist bei Tumorschmerz Morphin ebenbürtig

Bei starken Tumorschmerzen ist Tapentadol retard eine mögliche Therapieoption. Das Analgetikum ist ein Agonist am μ-Opioidrezeptor und wirkt zudem als selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (2), der sowohl bei nozizeptiven als auch bei neuropathischen Schmerzen wirksam ist (3,4). Zugelassen ist das Analgetikum bei starken, chronischen Schmerzen, die nur mit Opioiden angemessen behandelt werden können (5).

Tapentadol hat sich in einer multizentrischen, placebo- und verumkontrollierten Phase-III-Studie auch bei Patienten mit Tumorschmerzen bewährt. Bei 325 Tumorpatienten mit mittelschweren bis schweren tumorassoziierten chronischen Schmerzen wurde gezeigt, dass Tapentadol retard (100-250 mg 2 x tägl.) am Ende der Titrationsphase im Vergleich zur Placebo zu einer signifikant besseren Schmerzreduktion (p=0,02) führt und in der Wirksamkeit retardiertem Morphin (40-100 mg 2x tägl.) bei einem Dosisverhältnis von 2,5:1 ebenbürtig ist. Als Vorteil von Tapentadol erwies sich dabei die deutlich bessere gastrointestinale Verträglichkeit. In der Erhaltungstherapie wurde deutlich, dass insbesondere Tumorpatienten mit neuropathischer Schmerzkomponente von Tapentadol profitieren. Es fand sich eine besonders hohe Ansprechraten im Vergleich zu Placebo (73,5 vs. 53,9%) (6).

Tapentadol als Therapieoption bei neuropathischem Schmerz

Auch in der Leitlinie zur Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird Tapentadol als mögliches pharmakologisches Basistherapeutikum genannt (7). Damit ist das Analgetikum  - eingebettet in multimodale Therapiekonzepte - auch für die Palliativversorgung von Schmerzpatienten mit degenerativen neurologischen Erkrankungen interessant. Typische neurologische Palliativpatienten findet man bei schwer verlaufender, fortgeschrittener Multipler Sklerose (MS), Endstadien von M. Parkinson oder Multisystematrophie, demenziellen Syndromen oder Amyotropher Lateralsklerose (ALS), erläuterte Rolke. Neben zahlreichen anderen Symptomen wie Rigor, Spastik, epileptischen Anfällen oder Demenz spielen auch bei diesen Patienten chronische Schmerzen eine zentrale Rolle in der palliativen Versorgung. Neben den neuropathischen Schmerzen können zahlreiche weitere Schmerzursachen wie Muskelschmerzen bei Spastik und Rigor sowie entzündliche oder ischämische  Prozesse beteiligt sein.

Bei durch direkte Nervenschädigung bedingten neuropathischen Schmerzen mit Plussymptomatik wie Hyperalgesie und Allodynie mit zentraler und peripherer Sensibilisierung sollte auch hier eine Mechanismen-orientierte Schmerztherapie erfolgen. Dazu gehört neben dem Einsatz von Medikamenten wie Pregabalin, SSNRI (Duloxetin) oder Opioiden auch Tapentadol retard, sagte Rolke (8).

Gezielte Schmerztherapie auch bei Pflegeheimbewohnern mit Demenz

Bettina Husebø aus Bergen, Norwegen, wies in ihrem Vortrag auf die Schmerzproblematik bei Patienten in Pflegeeinrichtungen hin. Viele dieser Patienten leiden an chronischen Schmerzen, wobei degenerative Skelettveränderungen an erster Stelle stehen. Aber auch neuropathische Schmerzen – z.B. nach Schlaganfall oder bei diabetischer Neuropathie – haben einen hohen Stellenwert.

Bei dementen Patienten können unbehandelte Schmerzen Verhaltensstörungen wie Agitation und Unruhe triggern, die dann häufig mit Antidepressiva oder Antipsychotika behandelt werden, so die Erfahrung der Schmerztherapeutin. Nach den Ergebnissen einer norwegischen Studie bei 352 Pflegeheimbewohnern mit Demenz und ausgeprägter Agitation konnte eine stufenweise individuelle Schmerztherapie die Schmerzsymptomatik deutlich lindern und zum Teil auch Verhaltensprobleme bessern (9).
 
"Wichtig ist es hier, dass der richtige Patient das richtige Medikament zum richtigen Zeitpunkt erhält" so die Palliativmedizinerin. Insbesondere bei der systemischen Erfassung von Schmerzen und Behandlungseffekten gebe es in vielen Pflegeinrichtungen noch Defizite. 
Grünenthal GmbH
Literatur:
1. Patienteninformation, Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.
2. Tzschentke TM et al. Drugs of today 2009; 45: 483-496
3. Buynak R. et al. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(11): 1787-1804.
4. Schwartz S. et al. Curr Med Res Opin 2011; 27(1): 151-162.
5. Fachinformation Palexia® retard, Stand August 2015
6. Hans G. Kress HG et al. Pain Physician (2014); 17: 329-343.
7. Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie "Pharmakologische, nicht-interventionelle chronisch neuropathischer Schmerzen" 7. 1. 2014, www.dgn.org
8. Rolke et al; Springer CME (2014); 11:7-14.
9. Sandvik RK et al. EJP (2014); 18 (10): 1490-1500.
 
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