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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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17. Mai 2016

Neue Therapieansätze und interdisziplinäre Zusammenarbeit – Schlüsselfaktoren einer erfolgreichen Myelom-Therapie

Eine umfassende Behandlung des Multiplen Myeloms erfordert neben medikamentösen Strategien die Beachtung zahlreicher weiterer Faktoren (1). Neue Behandlungsoptionen wie die Kombinationstherapie mit Farydak® (Panobinostat) tragen zur verbesserten Prognose für Myelom-Patienten bei (2). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Pflegeexperten und Ärzten ist für die gute Versorgung im klinischen Alltag von entscheidender Bedeutung (1).
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Die Therapie des Multiplen Myeloms ist in einem tiefgreifenden Wandel begriffen (1). Neue Behandlungsoptionen wie die Kombinationstherapie mit Panobinostat haben zu einer verbesserten Prognose für Myelom-Patienten geführt (2-6). Für eine optimale Versorgung dieser Patienten sind neben medikamentösen Strategien auch weitere Faktoren von entscheidender Bedeutung, wie Prof. Dr. Monika Engelhardt, Prof. Dr. Ralph Wäsch und Matthias Hellberg-Naegele bei einem Pressegespräch am internationalen Tag der Pflege in Freiburg herausstellten

Aktuelle Strategien beim Multiplen Myelom

Das Multiple Myelom zählt mit einer Inzidenz von 4 bis 5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr nach Leukämien und weiteren Non-Hodgkin-Lymphomen zu den häufigsten malignen hämatologischen Erkrankungen (1). Ursache ist eine starke Vermehrung von Plasmazellen im Knochenmark mit erhöhter Produktion monoklonaler Antikörper (7). Zu Beginn verläuft die Erkrankung meist asymptomatisch. Im fortgeschrittenen Stadium leiden die Patienten unter Knochenschmerzen und spontanen Frakturen (1,7). Die Vermehrung der Myelom-Zellen im Knochenmark führt darüber hinaus zur Verdrängung der Blutbildung mit konsekutiver Anämie (1,7).

Eine Behandlung des Multiplen Myeloms ist bei symptomatischem Verlauf der Erkrankung indiziert. Diese beinhaltet eine initiale Induktionstherapie, um eine bestmögliche Remission zu erzielen (1). Abhängig von Alter und Fitness folgt eine Hochdosistherapie mit allogener oder autologer Stammzelltransplantation (1). Die meisten Patienten erreichen so ein krankheitsfreies Intervall; Ziel der darauf folgenden Erhaltungstherapie ist es, dieses Intervall und das Gesamtüberleben zu verlängern (1).

Auf dem Gebiet des Multiplen Myeloms haben sich in den letzten Jahren beeindruckende Entwicklungen vollzogen: Im Jahr 2015 erfolgten zahlreiche Therapie-Zulassungen, darunter der pan-Histondeacetylase(HDAC)-Inhibitor Farydak® (Panobinostat) (1).

Durch neue Wirkstoffklassen und Substanzkombinationen kann die Erkrankung gezielter behandelt werden. Risiko- und Prognosescores wie der Revised Myelom Comorbidity Index (R-MCI) erlauben eine verbesserte Einschätzung des Verlaufs sowie der zu erwartenden Verträglichkeit bestimmter Therapien (8). Der R-MCI berücksichtigt neben dem Alter auch den körperlichen Gesamtzustand, Lungen- und Nierenfunktionen sowie den Status von Selbstversorgung und Selbstbestimmung (8); er stellt somit eine wichtige Entscheidungshilfe zur patientenorientierten Behandlung dar.

Panobinostat: Neue Behandlungsoption beim Multiplen Myelom

Seit August 2015 steht in der EU mit Farydak® in Kombination mit Bortezomib und Dexamethason eine wichtige neue Therapieoption für erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder rezidiviertem und refraktärem Multiplen Myelom zur Verfügung, die mindestens zwei vorausgegangene Behandlungen, darunter Bortezomib und eine immunmodulatorische Substanz (IMiD), erhalten haben (9).

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Panobinostat-Dreierkombination beim Multiplen Myelom wurde in der Phase-III-Studie PANORAMA-1A im Vergleich zur Zweierkombination aus Bortezomib und Dexamethason plus Placebo überprüft (5). Eine Subgruppenanalyse der Studie untersuchte unter anderem das Ansprechen auf die Dreier- und Zweierkombination bei Patienten mit mindestens zwei Vortherapien – einschließlich Bortezomib und IMiD (n = 147) (3).
 
Unter der Panobinostat-Kombination zeigte sich in der Subgruppe im Vergleich zum Kontrollarm eine Verlängerung des medianen progressionsfreien Überlebens (PFS) um 7,8 Monate: Im Panobinostat-Arm lag das PFS bei 12,5 Monaten (95%-KI: 7,3; 14,0), im Bortezomib-Dexamethason-Arm bei 4,7 Monaten (95%-KI: 3,7; 6,1; HR 0,47; 95%-KI: 0,31; 0,72) (3). Zudem erzielten im Panobinostat-Arm mehr als doppelt so viele Patienten eine tiefe Remission im Sinne eines vollständigen (CRC) oder nahezu vollständigen Ansprechens (nCRC; 21,9%; 95%-KI: 13,1; 33,1 vs. 8,1%; 95-KI: 3,0; 16,8) (3). Das Erreichen einer tiefen Remission ist von prognostischer Bedeutung: So wiesen Patienten, die unter der Panobinostat-Kombination eine CR oder nCR (n = 15) erreichten, ein längeres Gesamtüberleben (OS) auf als Patienten mit partiellem Ansprechen (PRE; n = 22) auf die Therapie (medianes OS nach 60 Monaten nicht erreicht vs. 25,4 Monate; HR 0,22; 95%-KI: 0,09; 0,55) (4). Die Panobinostat-Kombination bietet zudem die Chance auf ein verlängertes therapiefreies Intervall: So konnte die Behandlung durchschnittlich für 4,7 Monate ausgesetzt werden, ohne dass es zu einem Progress der Erkrankung kam (11,1 Monate unter Panobinostat vs. 6,42 Monate unter der Zweierkombination) (3). Häufige unerwünschte Ereignisse der Studie vom Grad 3/4 waren Thrombozytopenie (67%), Lymphopenie (53%), Diarrhoe (26%) und Asthenie/ Fatigue (24%) (5). Die mittlerweile etablierte subkutane Gabe von Bortezomib verbessert die Verträglichkeit der Dreierkombination im Vergleich zur intravenösen Applikation im Rahmen der PANORAMA-1-Studie (6).

Advanced Nursing Practice: Interdisziplinäre Zusammenarbeit als Basis der optimalen Versorgung

Die Diagnose Multiples Myelom bedeutet für den Betroffenen die Auseinandersetzung mit einer meist unbekannten Erkrankung. Patienten benötigen eine umfassende Aufklärung und Beratung zur Krankheit sowie zum meist komplexen und langwierigen Behandlungsweg. Zentren wie das Universitätsklinikum Freiburg bieten hierfür eine begleitende Betreuung durch spezialisierte Pflegeexperten an, die nach dem Advanced-Nursing-Practice(ANP)-Konzept ausgebildet sind (1).

ANP-Pflegeexperten arbeiten in einem vielschichtigen Einsatzgebiet: Sie können Patienten mit komplexen Bedürfnissen pflegen und verfügen über profunde klinische Expertise auf ihrem Fachgebiet (1,10). Grundlage der Ausbildung ist ein Masterabschluss (10,11). Diese Akademisierung im Pflegebereich trägt der schnell veränderten Therapiesituation Rechnung und führt zu einer optimierten Betreuung sowie zur raschen Integration neuer Behandlungsstrategien (1,10,11).

Ziel des ANP-Konzeptes ist die Sicherung der hohen Pflegequalität (10,11). So arbeiten ANP-Pflegeexperten eng mit betreuenden Ärzten zusammen und können – basierend auf praktischen Erfahrungen – Therapie-Empfehlungen entwickeln (12). Weiterhin gewährleisten sie fortwährende Versorgungsqualität im klinischen Alltag; dazu zählen Knochenmarkpunktionen, bei denen von Patientenseite eine Kontinuität der Punkteure gewünscht ist, die durch das Ärztepersonal nicht immer gewährleistet werden kann (13). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen medizinischer und pflegerischer Betreuung stellt somit die Basis einer umfassenden Patientenversorgung dar.


A PANORAMA: PANobinostat ORAl in Multiple MyelomA.
Novartis
Literatur:
(1) Naegele M, Engelhardt M: Neue Therapieoptionen beim Multiplen Myelom. Heilberufe 2016; 68(2):24-27
(2) San Miguel JF, Hungria V, Yoon SS et al.: Analysis of outcomes based on response in patients with relapsed or relapsed and refractory multiple myeloma treated with panobinostat or placebo in combination with Bortezomib and dexamethasone in the panorama 1 trial: Updated analysis based on prior treatment. ASH Annual Meeting 2015, Orlando, Florida, December 5-8, 2015; Abstract 4230.
(3) Richardson PG, Hungria VT, Yoon SS et al.: Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone in relapsed/relapsed and refractory myeloma: outcomes by prior treatment. Blood 2016; 127(6):713-721.
(4) San Miguel JF, Hungria V, Yoon SS et al.: Final analysis of overall survival from the phase 3 panorama 1 trial of panobinostat plus bortezomib and dexamethasone versus placebo bortezomib and dexamethasone in patients with relapsed or relapsed and refractory multiple myeloma.
(5) San-Miguel JF, Hungria V, Yoon SS et al.: Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone versus placebo plus bortezomib and dexamethasone in patients with relapsed or relapsed and refractory multiple myeloma: a multicentre, randomised, double-blind phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:1195-1206.
(6) Hansen VL, Coleman M, Elkins S et al.: An expanded treatment protocol of panobinostat plus bortezomib and dexamethasone in patients with previously treated myeloma. ASH Annual Meeting 2015, Orlando, Florida, December 5-8, 2015; Abstract 3027.
(7) Kortüm M, Driessen C, Einsele H et al.: DGHO Leitlinie Multiples Myelom. Online verfügbar unter: www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/multiples-myelom/@@view/html/index.html. Letzter Zugriff am 4. Mai 2016.
(8) Revised Myeloma Comorbidity Index. Online verfügbar unter: www.rfci-score.org/de_main.html. Letzter Zugriff am 4. Mai 2016.
(9) Fachinformation Farydak®. Stand: Februar 2016.
(10) Teigeler B. Mit Master am Patientenbett. Die Schwester, Der Pfleger 2014; 1:12.
(11) Mendel S, Feuchtinger J: Aufgabengebiete klinisch tätiger Pflegeexperten in Deutschland und deren Verortung in der internationalen Advanced Nursing Practice. Pflege 2009; 22(3):208-216.
(12) Leppla L, De Geest S, Fierz K, Deschler-Baier B, Koller A: An oral care self-management support protocol (OrCaSS) to reduce oral mucositis in hospitalized patients with acute myeloid leukemia and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a randomized controlled pilot study. Support Care Center 2016; 24(2):773-782.
(13) Naegele M, Leppla L, Kilote-Schmidt C et al.: Trained clinical nurse specialists proficiently obtain bone marrow aspirates and trephine biopsies in a nearly painless procedure-a prospective evaluation study. Ann Hematol 2015; 94:1577-1584.
 
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