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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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02. Februar 2017

Multiples Myelom: Stellenwert der Carfilzomib-Kombinationen

Nachdem Carfilzomib (Kyprolis®) in Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit multiplem Myelom nach dem ersten Rezidiv im November 2015 in der Europäischen Union zugelassen wurde, folgte bereits wenige Monate später die Indikationserweiterung. Seit Juni 2016 kann der Wirkstoff auch als Zweifachkombination mit Dexamethason alleine gegeben werden (1). Seine Erfahrungen aus dem deutschen Praxisalltag der vergangenen 13 Monate stellte Dr. med. Hans Salwender auf einem Pressegespräch vor. Weitere Inhalte waren der Stellenwert der beiden Carfilzomib-Kombinationen unter den heutigen Therapieregimen sowie Empfehlungen für niedergelassene Onkologen und Hämatologen für ein proaktives Therapiemanagement.
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Gute Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Klinik angekommen

Zahlreiche neue Therapieoptionen haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, die Therapielandschaft beim multiplen Myelom positiv zu verändern. Neben der klassischen Chemotherapie inklusive Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation stehen heute Kortikosteroide, immunmodulatorische Medikamente, monoklonale Antikörper und Proteasominhibitoren – wie der Proteasominhibitor der nächsten Generation, Carfilzomib – zur Verfügung (2,3). In klinischen Studien werden überdies Stimulatoren von Tumorsuppressor-Genen, CAR (chimeric antigen receptor) T-Zell-Therapien und Check­point-Inhibitoren gegeben (4). Entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf ist, unter der Vielzahl an therapeutischen Optionen die geeignete Behandlung für den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt auszuwählen und optimal anzuwenden (2,3).
 
Die beiden zugelassenen Carfilzomib-Kombinationsregime zeigten in klinischen Studien eine gute Wirksamkeit bei einem breiten Patientenkollektiv (5,6). Wie Analysen der Daten der Studien ASPIRE (5) und ENDEAVOR (6) zeigten, profitierten vor allem die Patienten im ersten Rezidiv von einem langen medianen progressionsfreien Überleben (PFS): 29,6 Monate unter KRd27* vs. 17,6 Monate unter Rd* (HR=0,69; 95% KI: 0,52-0,94; p=0,008) (7) und 22,2 Monate unter Kd56* vs. 10,1 Monate unter Vd* (HR=0,45; 95% KI: 0,33-0,61; p<0,0001) (8). Im Vergleich zum jeweiligen Vergleichsarm wurden zudem tiefe Remissionen beobachtet (5,6). Ein komplettes Ansprechen (CR) erreichten 32% unter KRd27 (Rd: 9%) (5) bzw. 13% unter Kd56 (Vd: 6%) (6). Mit 1,05 bzw. 1,1 Monaten (6) war ein Ansprechen bereits früh im Therapieverlauf festzustellen. Für die Patienten ebenso wichtig: Bei einem ausgeglichenen Sicherheitsprofil und guter Verträglichkeit (5,6) verbesserte sich die Lebensqualität unter Carfilzomib (5). In der Studie ENDEAVOR traten schwere periphere Neuropathien unter Carfilzomib deutlich seltener auf als unter Bortezomib (6). Wissenschaftliche Basis hierfür ist der spezifische Wirkmechanismus mit dauerhafter Bindung an die Zielstruktur im Proteasom (9).
 
Carfilzomib ist mittlerweile im Praxisalltag fest als wirksame Therapieoption beim multiplen Myelom im ersten Rezidiv verankert: „Bisher erhielten weltweit mehr als 40.000 Patienten mit multiplem Myelom eine Therapie mit Carfilzomib (10). In den vergangenen 13 Monaten konnte der Proteasominhibitor der nächsten Generation bei vielen Patienten in der täglichen Praxis eingesetzt werden“, so Dr. med. Stefan Kropff, Medizinischer Direktor bei Amgen Deutschland.
 
Therapiemanagement proaktiv anpassen – Patientenkompetenz stärken

Salwender bestätigte: „Im klinischen Alltag setzen wir Carfilzomib bei den entsprechenden Patientenkollektiven ein. Tiefe und lang anhaltende Remissionen – wie sie in den Studien ASPIRE (5) und ENDEAVOR (6) gezeigt wurden – sind einerseits wichtig für die Prognose (5,6) andererseits aber auch für die Lebensqualität (5). Für unsere Patienten ist die deutlich geringere Rate an peripheren Neuropathien (6), die unter Carfilzomib zu sehen sind, bedeutsam.“
 
Bei der allgemein guten Verträglichkeit und Wirksamkeit von Carfilzomib wurden kardiale Ereignisse etwas häufiger beobachtet als unter anderen Regimen (5,6). Salwender wies im Rahmen des Pressegespräches auf die guten Möglichkeiten eines proaktiven Therapiemanagements hin, das bei allen Patienten, insbesondere jedoch bei einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz oder einem dahingehenden Risiko Anwendung fände (1). Eine engmaschige Überwachung durch den behandelnden Onkologen und geeignete Begleittherapien, wie z.B. die Gabe von Diuretika zur Anpassung des Gesamtflüssigkeitsvolumens, seien dabei einfach umzusetzende Maßnahmen. Ferner könne auch der Patient beim Therapiemanagement selbst aktiv werden: Ein Patiententagebuch, in dem z.B. der Blutdruck festgehalten werde, helfe dem behandelnden Arzt bei der Therapieplanung. Dosisanpassungen sind eine weitere Vorgehensweise, mit der neben kardialen Ereignissen auch anderen unerwünschten Ereignissen gut entgegengesteuert werden kann (1). Der Verlauf der Kurven zum PFS ließ in der ASPIRE-Studie den Schluss zu, dass Carfilzomib bei guter Wirksamkeit und Verträglichkeit auch über die 18 Monate hinweg gegeben werden könnte (5).
 
Nicht nur therapeutische Fragen sind für Myelompatienten von Belang, wie Salwender weiß: „Gerade bei einer seltenen Erkrankung wie dem multiplen Myelom ist es wichtig, den Betroffenen zu vermitteln, dass sie nicht alleine sind. Hierzu haben wir eine spezielle Myelomsprechstunde eingerichtet, bei der wir uns die Zeit nehmen, Sorgen und Fragen in einem vertrauensvollen Rahmen zu besprechen. Außerdem arbeiten wir eng mit Patienten­selbsthilfegruppen zusammen, die eine wichtige Ergänzung unserer ärztlichen Arbeit darstellen. Die gegenseitige Unterstützung innerhalb solcher Gruppen kann die Kompetenz und Eigenverantwortung der Patienten entscheidend verbessern. Das wirkt sich nicht zuletzt durch das Verständnis für Termintreue positiv auf den Behandlungsfortgang aus.“
 
Fazit für die Praxis

Bei der anschließenden Diskussionsrunde waren sich der Experte und das Auditorium einig: Patienten profitieren von einem langen medianen PFS sowohl unter KRd27 (5,7) als auch unter Kd56 (6,8). Nicht zuletzt ist das tiefe und schnelle Ansprechen mit hohen CR-Raten, das Carfilzomib ermöglicht, für die weitere Prognose entscheidend (5,6). Beim proaktiven Therapie­management sollten die in der Fachinformation aufgeführten Maßnahmen eingehalten werden (1).
 
* KRd27 = Kyprolis® (Zieldosis: 27 mg/m2 Körperoberfläche [KOF]) in Kombination mit Lenalidomid und Dexa­methason; Kd56 = Kyprolis® (Zieldosis: 56 mg/m2 KOF) in Kombination mit Dexamethason; Rd = Lenalidomid plus Dexamethason; Vd = Bortezomib plus Dexamethason
Amgen
Literatur:
(1) Fachinformation Kyprolis®, Stand Dezember 2016. Verfügbar unter: https://fachkreise.amgen.de/Service/Arzneimittelinformationen/index.html. Zugriff im Januar 2017.
(2) Sonneveld P und Broijl A Haematologica 2016; 101: 396-406.
(3) Rajkumar SV Am J Hematol 2016; 91: 720-734.
(4) Durie BGM. Concise Review of the Disease and Treatment Options Multiple Myeloma 2016 Edition. Verfügbar unter: https://www.myeloma.org/sites/default/files/images/publications/UnderstandingPDF/concisereview.pdf. Zugriff im Januar 2017.
(5) Stewart AK et al. N Engl J Med 2015; 372: 142-152.
(6) Dimopoulos MA et al. Lancet Oncol 2016; 17: 27-38.
(7) Dimopoulos MA et al. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 8525).
(8) Moreau P et al. Leukemia 2016. doi: 10.1038/leu.2016.186.
(9) Kubiczkova L et al. J Cell Mol Med 2014; 18: 947-961.
(10) Amgen data on file.
 
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