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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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09. November 2016

Multiples Myelom: Patientenorientierte Therapieentscheidung nach Rezidiv

In der Rezidivsituation des Multiplen Myeloms kann heute unter mehreren Behandlungsoptionen ausgewählt werden, was zu einer verbesserten Prognose der Betroffenen beiträgt. Insbesondere nach dem ersten Rezidiv lassen sich durch neue Kombinationstherapien beachtliche Zugewinne beim progressionsfreien Überleben (PFS) erzielen (1-4). Dies zeigen Daten, die im Rahmen der DGHO-Jahrestagung in Leipzig präsentiert wurden.
Das Multiple Myelom ist bisher nicht heilbar, im Vergleich zu anderen hämatoonkologischen Erkrankungen sind die Überlebensraten auch heute noch relativ niedrig. Trotz erfolgreicher First-Line-Therapie sind die meisten Patienten im weiteren Krankheitsverlauf von einem Rezidiv betroffen. "Um für den individuellen Patienten die beste Therapieoption in der Rezidivsituation auszuwählen, sollten eine Reihe von Faktoren berücksichtigt werden", so Dr. Hans-Jürgen Salwender, Asklepios Klinik Altona, und ergänzte: "Dazu gehören das Therapieansprechen auf die primär eingesetzten Substanzen, die Krankheitsprognose, das Alter und der Allgemeinzustand des Patienten sowie evtl. bestehende Begleiterkrankungen und Patientenwunsch."
 
PFS-Zugewinne nach dem ersten Rezidiv

Salwender präsentierte eine Reihe von Untersuchungen, die die Wirksamkeit und Sicherheit ausgewählter moderner Wirkstoffe, die nach mindestens einer Vortherapie eingesetzt werden können, bestätigen. Die Proteasominhibitoren Carfilzomib und Ixazomib* sowie der gegen SLAMF7 gerichtete monoklonale Antikörper Elotuzumab wurden dabei jeweils in Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason eingesetzt. Carfilzomib kann darüber hinaus auch in Kombination mit Dexamethason allein angewendet werden. Der mediane Zugewinn beim PFS war in allen Studien beachtlich: Je nach Studie und Studienpopulation wurden für die neuen Wirkstoffe in einer Kombinationstherapie gegenüber einer Vergleichstherapie ein Zuwachs beim medianen progressionsfreien Überleben (PFS) von 4,5 bis zu 9,3 Monaten beobachtet (1-4).
 
Belastbarkeit der Patienten berücksichtigen

"Bis zu 70% der Patienten mit einem Multiplen Myelom können als "frail" (Englisch für gebrechlich, schwächlich) eingestuft werden", erklärte Professor Dr. Monika Engelhardt, Universitätsklinikum Freiburg. Bei der Auswahl eines bestimmten Therapieregimes für diese gebrechlichen Patienten muss Aspekten wie Verträglichkeit, Therapietreue und Effektivität ein anderer Stellenwert zugemessen werden als bei "fitten" oder "intermediär fitten" Patienten (5). Eine präzise und praktikable Bestimmung der "Frailty" eines Patienten gelingt Engelhardt zufolge mit dem Myeloma Comorbidity-Index (MCI), der neben Angaben zum Alter und der Gebrechlichkeit (mild/mittel/schwer) und zytogenetischem Risiko auf dem Karnofsky-Index sowie der Funktionsfähigkeit von Lunge und Niere beruht (6).
 
Die unterschiedliche Belastbarkeit der einzelnen Patienten macht Engelhardt zufolge das Management von Nebenwirkungen und die Vermeidung von Toxizitäten immer wichtiger. Eine Erleichterung könnte für weniger belastbare Patienten der Einsatz oraler Therapieregime darstellen.
 
Wirksamkeit auch bei zytogenetischer Hochrisikokonstellation beachten

Ein weiterer Aspekt bei der Wirkstoffauswahl ist das evtl. Vorliegen einer zytogenetischen Hochrisikokonstellation, die mit einer schlechteren Prognose des Patienten assoziiert sein kann (7,8). "Die zytogenetischen Aberrationen können Einfluss auf das Ansprechen auf bestimmte Therapieoptionen haben, weshalb in aktuellen Studien Subgruppenanalysen zum Ansprechen von Patienten mit einer Hochrisiko-Zytogenetik durchgeführt werden", erklärte Dr. Maximilian Merz, Universitätsklinikum Heidelberg.
 
Diese Analysen zeigen u.a., dass eine Monotherapie mit Thalidomid bzw. Lenalidomid keine überzeugende Wirksamkeit bei zytogenetischen Hochrisikopatienten in der Erhaltungstherapie hat (9,10). Dagegen lassen neuere Daten vermuten, dass eine längerfristige Gabe von Pomalidomid oder Bortezomib einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf von Multiplen-Myelom-Patienten mit einer del17p-Mutation hat (11,12). "Überzeugende Daten bei Patienten mit einer zytogenetischen Hochrisikokonstellation liegen außerdem für die beiden Proteasominhibitoren Carfilzomib und Ixazomib* vor", so Merz und ergänzte: "Bei beiden Wirkstoffen wurde gezeigt, dass Patienten mit guter bzw. schlechter zytogenetischer Prognose in vergleichbarem Ausmaß ansprechen" (13,14).
 
* Der Wirkstoff Ixazomib ist in der EU noch nicht zugelassen und befindet sich derzeit im laufenden Zulassungsverfahren. Im September 2016 wurde für Ixazomib eine positive CHMP-Empfehlung für die Zulassung zur Behandlung des Multiplen Myeloms bei erwachsenen Patienten mit mindestens einer Vortherapie ausgesprochen (15).
Takeda
Literatur:
(1) Stewart AK et al., N Engl J Med 372;2:142-152
(2) Dimopoulos MA et al., Lancet Oncol 2016;17:27-38
(3) Lonial S et al., N Engl J Med 2015 Aug 13;373(7):621-31
(4) Moreau P et al., N Engl J Med 2016;374:1621-34
(5) Palumbo A et al., Blood 2015;125:2068-74
(6) Kleber M et al., Blood Cancer Journal 2011;1: e35
(7) Avet-Loiseau H et al., J Clin Oncol 2012;30(16):1949-52
(8) Merz M et al., Am J Hematol. 2016; doi: 10.1002/ajh.24533
(9) Morgan et al., Blood 2012;119:7-15
(10) Palumbo et al., NEJM 2014;371:895-905
(11) Dimopoulos et al., Haematologica 2015;100:1327-33
(12) Sonneveld P et al., Blood 2016;127:2955-62
(13) Avet-Loiseau H et al., Haematologica 2016;101(s1):80
(14) Avet-Loiseau et al., Blood 2016; 128(9):1174-80
(15) Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) Summary of opinion, EMA/CHMP/603622/2016, 15. September 2016
 
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