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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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14. August 2015

Metastasiertes Mammakarzinom: Behandlung in Abhängigkeit von der Tumorbiologie

Für die Therapie von Patientinnen mit metastasiertem HER2-negativen/HR-positiven Mammakarzinom (mBC), bei denen die Erstlinientherapie fehl schlug und die Standardbehandlung mit einem Anthrazyklin nicht angezeigt ist, wurde innerhalb der EU nab-Paclitaxel (Abraxane®) zugelassen. Die Kommission Mamma der AGO empfiehlt nab-Paclitaxel als palliative Chemotherapie nach Anthrazyklin-Vorbehandlung in der adjuvanten oder metastasierten Situation. Die Wirksamkeit von nab-Paclitaxel hängt von der Tumorbiologie ab. In der metastasierten Situation sollte deshalb idealerweise eine Biopsie der Metastase gewonnen werden. Prof. Hans-Joachim Lück, Hannover, berichtet hier über die Behandlung von zwei Frauen mit unterschiedlichen Tumorbiologien.

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Fall 1: 60-jährige Patientin mit HR+/HER2- Mammakarzinom

Erstdiagnose 1993

Tumorstadium pT2 pN0 Mx. Der Tumor war hoch Rezeptor-positiv (ER=100%; PR=90%). Der HER2-Status und der Proliferationsmarker Ki-67 wurden damals noch nicht bestimmt. Die Patientin wurde abladiert, und die Thoraxwand nachbestrahlt. Adjuvant erfolgte eine endokrine Therapie mit Anastrozol.

11/2011
Bei der Patientin wurden beidseits multiple Lungenmetastasen, sowie multiple Hautmetastasen am Rücken und linken Oberarm diagnostiziert. Eine Hautmetastase wurde biopsiert. Es bestand der Verdacht auf eine Pleurakarzinose. Die Tumorbiologie zeigte ein Hormonrezeptor-positives Karzinom: ER-positiv (12); PR-positiv (12); HER2-negativ; Ki-67 35%. Die Patientin hatte eine geringe Dyspnoe und keine weiteren Beschwerden (Performance-Status ECOG=1). Sie erhielt eine endokrine Therapie mit Tamoxifen. Darunter waren die Tumorlokalisationen konstant, die Beschwerdesymptomatik bildete sich komplett zurück.

8/2013
Erneute Progression der Lungenmetastasen im CT-Thorax und der Hautmetastasen. Es erfolgte eine Therapieumstellung auf Exemestan und Everolimus.

11/2013
Nach dem ersten Staging wurde eine erneute Progression in der Lunge sowie in der Pleura festgestellt. Die Hautmetastasen waren konstant. Eine gut erreichbare Pleurametastase wurde biopsiert. Hierbei wurden folgende tumorbiologische Faktoren bestimmt: ER-positiv (6); PR-positiv (2); HER2-negativ (1+); Ki-67 75%. Es erfolgte eine Umstellung der Therapie auf nab-Paclitaxel 125 mg/m2 d1 q7d (3 von 4 Wochen). Zusätzlich wurde Bevacizumab verabreicht. Nach 4 Zyklen mit nab-Paclitaxel konnte eine radiologische Komplettremission der Lungen- und Pleurametastasen festgestellt werden. Die Hautmetastasen waren deutlich regredient, aber noch nachweisbar. Eine post-therapeutische Biopsie einer Hautmetastase ergab eine andere Tumorbiologie als bei den Pleurametastasen: ER-positiv (9); PR-positiv (8); HER2-negativ; Ki-67 25%. Deshalb erfolgte die Umstellung der Therapie von nab-Paclitaxel auf Fulvestrant. Bislang wurden keine Zeichen einer erneuten Tumorprogression festgestellt.


Fall 2: 43-jährige Patientin mit TNBC ohne BRCA-Mutation

Erstdiagnose 1/2013

Stadium cT2 (27 mm) cN1 M0. Tumorbiologisch handelte es sich um ein no special type (NST), triple-negatives Karzinom. Der Proliferationsmarker Ki-67 war in 75% der Zellen nachweisbar. Bei der Patientin wurde eine primäre Chemotherapie durchgeführt (4x Paclitaxel wöchentlich (3 von 4 Wochen)), anschließend wurde 4x Epirubicin-Cyclophosphamid 3-wöchentlich appliziert. Es erfolgte eine brusterhaltende Operation mit Axilladissektion. Das post-operative Tumorstadium war ypT1a (3 mm) ypN0 (0/8) M0. Im Weiteren schloss sich eine adjuvante Strahlentherapie der Mamma sowie der Lymphabflusswege an.

2/2014
Tumor in der linken Axilla. Von 3 entfernten weiteren Lymphknoten war einer befallen. Die Tumorbiologie zeigte ein NST, triple-negatives Karzinom, Ki-67 lag bei 90%. Bei der Patientin wurde eine Chemotherapie mit 4x Cisplatin-Gemcitabin eingeleitet. Die Therapie wurde im Juni 2014 beendet.

9/2014
An der linken Thoraxwand wurden mehrere kutane und subkutane Metastasen in der Größenordnung zwischen 8 und 12 mm festgestellt (Abb. 1). Daraufhin wurde eine Therapie mit nab-Paclitaxel (125 mg/m2 d1 q7d, 3 in 4 Wochen) eingeleitet. Zusätzlich erhielt die Patientin Bevacizumab (10 mg/kg d1 q14d).

11/2014
Es wurden insgesamt 4 Zyklen nab-Paclitaxel appliziert. Beim ersten Staging ließ sich sonographisch keiner der Herde mehr darstellen (Abb. 2).
 

Abb. 1: Hautmetastase vor Beginn der Therapie.
Abb. 2: Hautmetastase nach 4 Wochen (© Prof. Dr. Hans-Joachim Lück)


1/2015
Die Patientin bekommt eine Erhaltungstherapie mit Bevacizumab. Bislang wurden keine Zeichen einer erneuten Tumorprogression festgestellt.

Fazit

In beiden Fällen war die Therapie unter nab-Paclitaxel gut verträglich und effektiv. Die periphere Neuropathie war nur gering ausgeprägt (Grad 1) und bildete sich nach Therapieende rasch zurück. Nach 8 Wochen hatten beide Patientinnen nur noch geringe Sensibilitätsstörungen in den Fingern. Beide Frauen sind bisher ohne erneute Tumorprogression.

Dass eine Metastasenresektion vorgenommen werden sollte, weil sie für weitere Therapien wegweisend sein kann, zeigte der 1. Fall. Bei der Hautmetastase war die Biologie des Tumors anders, so dass hier die Effektivität von nab-Paclitaxel nicht so deutlich war wie in den Lungen- und Pleurametastasen. Hier ist die klonale Selektion, die wir durch die Therapie betreiben, sehr gut erkennbar.

Prof. Hans-Joachim Lück, Hannover
 
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