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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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17. September 2013

MASCC 2013: Vollständige antiemetische Kontrolle angestrebt

Trotz relevanter Verbesserungen antiemetischer Strategien kann es bei onkologischen Therapien immer noch zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Wie sich diese für die Patienten sehr unangenehmen Nebenwirkungen am besten vermeiden lassen und wie sichere und effektive Medikamente wie Palonosetron (Aloxi®) zum Behandlungserfolg beitragen, erläuterte Prof. Richard Gralla vom Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York im Gespräch auf dem Jahreskongress der MASCC in Berlin. Gleichzeitig fasste der Antiemese-Experte wichtige auf dem Kongress vorgestellte Studienergebnisse zum Thema Emesis zusammen.

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Vollständige antiemetische Kontrolle - eines der Hauptziele der modernen Supportivtherapie
 

Prof. Richard Gralla


Seit der Einführung des ersten Setrons in den 1990er Jahren hat sich die antiemetische Therapie kontinuierlich verbessert. Können Sie diese Entwicklung kurz zusammenfassen?

Prof. Gralla: Die Einführung des ersten Serotoninantagonisten - heute sagen wir auch Setron - Ondansetron kam damals einer Revolution gleich. Bis dahin war die Emesis eine der prägendsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie, die die Patienten oft so beeinträchtigte, dass die Therapien kaum oder nicht durchgeführt werden konnten. Erst durch die wirksame Antiemese wurde die ambulante Durchführung von Chemotherapien in der Praxis überhaupt möglich. Durch eine wirksame antiemetische Therapie lässt sich die Lebensqualität der Patienten unter einer Chemotherapie aufrechterhalten und dies trägt wesentlich zum Behandlungserfolg bei. Seitdem wurde die antiemetische Behandlung kontinuierlich weiterentwickelt. NK1-Rezeptorantagonisten bereichern seit einiger Zeit das therapeutische Spektrum. Ebenso wurden die Setrone optimiert: Mit Palonosetron, einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten der zweiten Generation, kam eine Substanz auf den Markt, die die Nachteile der anderen Setrone überwand: Er wirkt im Gegensatz zu Setronen der ersten Generation in der akuten und der verzögerten Phase der Chemotherapie. An unserer Klinik wird deshalb auch Palonosetron - wie in den Leitlinien gefordert - als das bevorzugte Setron eingesetzt.

Ist die antiemetische Behandlung im praktischen Behandlungsalltag leichter umsetzbar geworden?

Prof. Gralla: Ja, gerade Substanzen wie Palonosetron ermöglichen es, dass Mehrfachgaben pro Chemotherapiezyklus entfallen. Wir können außerdem im klinischen Alltag zwischen oralen und intravenösen Formulierungen wählen und damit die geeignete Medikation für jeden Patienten finden. Die differenzierten Leitlinien für die Antiemese, die in den letzten Jahren erarbeitet worden sind, erlauben es, für jede Chemotherapie, bezogen auf ihren Grad an Emetogenität, ein einfaches Behandlungsschema durchzuführen.

Gibt es heute noch Probleme bei der antiemetischen Behandlung?

Prof. Gralla: Untersuchungen zeigen, dass das Erbrechen, das von den Patienten bis Anfang der 1990er Jahre immer an erster Stelle als schlimmste Nebenwirkung genannt wurde, mittlerweile in der Rangfolge der gefürchteten Nebenwirkungen weiter unten rangiert. Übelkeit wird allerdings immer noch als ein großes Problem genannt. Die vollständige antiemetische Kontrolle - kein Erbrechen und keine Übelkeit - muss nach wie vor eines der Hauptziele der supportiven Behandlung sein. Selbst bei den modernen, komplexen Zytostatikabehandlungen sollte die Antiemese nach wie vor mit im Fokus stehen. Wir stellen jedoch immer wieder fest, dass dies in der Praxis nicht immer befolgt wird. Dies mag teilweise daran liegen, dass die Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen durch die guten Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr ausreichend als Problem wahrgenommen werden. Vor allen Dingen ist die Behandlung der verzögerten Emesis, die aufgrund vieler ambulanter Therapien nicht mehr in der Klinik erfasst wird, nach wie vor ein Problem. Dabei könnten Medikamente, die ausreichend lang wirksam sind, diese Problematik einfach beseitigen. Voraussetzung dafür ist jedoch auch, dass der Arzt die Emesis an allen Tagen nach der Chemotherapie erfasst. Zudem erleben wir nach wie vor, dass die aktuellen Leitlinien nur unzureichend in der klinischen Praxis befolgt werden. Das dokumentieren auch Studien. Darüber hinaus ist die effektive Behandlung der Übelkeit weiterhin ein großes Problem, das oft nicht ernst genug genommen wird. Die Patienten fühlen sich dadurch aber stark beeinträchtigt.

Ein wichtiges Thema ist, dass der Patient mehr Selbstverantwortung übernehmen und seine Behandlung damit aktiver gestalten kann. Welche Rolle spielt die Antiemese in diesem Zusammenhang?

Prof. Gralla: Um letztendlich den Behandlungserfolg zu erhöhen und eine gute Lebensqualität zu ermöglichen, sollte der Patient aktiv und selbstverantwortlich seine Therapie unterstützen. Dazu gehört auch, dass er mit den Nebenwirkungen seiner Behandlung besser umgehen kann. Diese Vorgehensweise verlangt einerseits eine gute Kommunikation zwischen Fachkräften und Patienten und eine gute Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen. Andererseits müssen natürlich Medikamente verwendet werden, die eine hochwirksame Behandlung ermöglichen. Eine effektive Antiemese, die möglichst einfach einzunehmen ist, trägt dazu sicherlich entscheidend bei. Auch Einmalgaben sind ein wichtiger Faktor für eine optimierte Therapie. Zudem sollte sie vom Anfang der Behandlung an gut wirksam sein, damit der Patient gar nicht erst schlechte Erfahrungen macht und damit in seiner positiven Einstellung zur Therapie beeinflusst wird.

Die Einmalgabe von Palonosetron hat sich in der klinischen Praxis bewährt. Können Sie wichtige Studien dazu kommentieren?

Prof. Gralla: Bereits vor einiger Zeit konnte eine Studie belegen, dass die Einmalgabe von Palonosetron in Kombination mit Dexamethason bei moderat emetogener Chemotherapie bei 96% der Patienten eine komplette Kontrolle der Emesis bewirkte, und zwar bei 96,5% der Patienten in der akuten Phase und 92% der Patienten in der verzögerten Phase (1). Palonosetron besitzt die stärkste Rezeptorbindungsaffinität und die längste Halbwertszeit unter den Setronen, was heißt, dass eine intravenöse Einmalgabe vor jedem Therapiezyklus ausreichend ist. Die soeben veröffentlichte Untersuchung von Boccia et al. belegt außerdem, dass orales Palonosetron wirkäquivalent zur intravenösen Palonosetron-Therapie ist (2). Damit ergeben sich noch erweiterte Behandlungsmöglichkeiten. Eine sehr interessante Studie von Yamanaka et al., die aktuell hier auf dem MASCC vorgestellt wurde, vergleicht erstmalig zwei verschiedene Setrone im Rahmen einer Tripletherapie mit Dexamethason und Aprepitant bei hoch emetogener Chemotherapie (3). Dabei zeigt sich, dass Palonosetron in der Tripletherapie als Setron gegenüber Granisetron bevorzugt werden sollte, da die Resultate im Palonosetron-Arm in der verzögerten Phase wesentlich besser sind. So haben die Patienten über den gesamten Therapiezyklus weniger Übelkeit und Erbrechen. Diese Studie schätze ich als außerordentlich wichtig für unsere klinische Praxis ein.

Haben Sie Weiterentwicklungen in der antiemetischen Therapie im Rahmen des MASCC gesehen?

Prof. Gralla: Wie eine antiemetische Therapie noch einfacher werden kann, zeigt die jetzt entwickelte Fixkombination aus Netupitant, einem neuen NK1-Rezeptorantagonisten, und Palonosetron. Mit einer 300 mg Kapsel kann die Therapie wahrscheinlich noch einmal wesentlich erleichtert werden. Eine Untersuchung unserer Arbeitsgruppe zeigt, dass die einmalige Gabe der oralen Fixkombination bei hochemetogenen Chemotherapien eine komplette Kontrolle der Emesis bei 98,5% der Patienten in der akuten Phase und bei 90,4% der Patienten in der verzögerten Phase ermöglicht. Diese Fixkombination plus Dexamethason ist laut unserer Studie einer Triplekombination aus Aprepitant, Ondansetron und Dexamethason - gegeben an den ersten Tagen der Chemotherapie - signifikant überlegen (4). Zwei Phase-III-Studien, die auf dem MASCC vorgestellt wurden, bestätigen noch einmal die außerordentliche Effektivität der Fixkombination sowohl bei moderat emetogenen als auch hoch emetogenen Chemotherapien (5, 6). Gleichzeitig konnte die gute Verträglichkeit bestätigt werden. Solche einfach zu verabreichenden, sicheren und hocheffektiven Kombinationen stellen meiner Meinung nach noch einmal einen deutlichen Fortschritt in der Antiemese dar.

Das Interview führte Bettina Reich, Hamburg

Literaturhinweise:
(1)    Giuliani F et al. Eur J Cancer 2008;6(14):102-6
(2)    Boccia R et al. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1453-60
(3)    Yamanaka T et al. MASCC 2013, #414
(4)    Gralla R et al. MASCC 2013, #432
(5)    Aapro M et al. MASCC 2013, #433
(6)    Jordan K et al. MASCC 2013, #434

 
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