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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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14. April 2016

Leitliniengerechte Antiemese mit Aprepitant und Fosaprepitant

Die Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) hat am 17. März 2016 ein Update ihrer in Zusammenarbeit mit der European Society for Medical Oncology (ESMO) erstellten Antiemese-Leitlinien veröffentlicht (1). Zu den zentralen Änderungen zählt die Einräumung der Sonderstellung der moderat emetogenen Substanz Carboplatin. Sie bedarf laut MASCC/ESMO einer Dreifachantiemese unter Einschluss eines NK1-Rezeptorantagonisten (NK1-RA).

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Diese leitliniengerechte Antiemese kann z.B. bei Einsatz von Fosaprepitant (IVEMEND®) als NK1-RA besonders einfach durchgeführt werden: Wird vor der Chemotherapie Fosaprepitant mit einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten (5-HT3-RA) und Dexamethason verabreicht, so ist an den Folgetagen bei Carboplatin-basierter moderat emetogener Chemotherapie keine weitere Antiemese mehr erforderlich. MASCC/ESMO 2016 empfehlen auch bei Kindern, die eine hoch emetogene Chemotherapie erhalten, eine Dreifachantiemese unter Einschluss von Aprepitant. Seit Januar 2016 ist der orale NK1-RA Aprepitant (EMEND®) zur antiemetischen Prophylaxe bei Jugendlichen ab 12 Jahren, die eine hoch oder moderat emetogene Chemotherapie erhalten, als Teil einer Kombinationstherapie zugelassen. Neu bei MASCC/ESMO ist auch die Empfehlung einer Dreifachantiemese mit Aprepitant für die Prävention der akuten CINV bei Cisplatin-basierten Mehrtageschemotherapien sowie bei Hochdosischemotherapien vor einer Stammzelltransplantation.

Aktualisierte Empfehlungen bei hoch emetogenen Chemotherapien

Als antiemetische Prophylaxe vor Chemotherapien mit hoch emetogenen Substanzen (Emesisrisiko ohne Prophylaxe bei > 90% der Patienten, HEC) wie Cisplatin oder hoch dosiertem Cyclophosphamid (≥ 1500 mg/m²) wird weiterhin eine Kombination bestehend aus den drei Substanzgruppen NK1-RA, 5-HT3-RA und Kortikosteroid (Dexamethason) empfohlen. Wird an Tag 1 vor der Chemotherapie z.B. der intravenöse NK1-RA Fosaprepitant zusammen mit einem 5-HT3-RA und Dexamethason verabreicht, so muss an den Tagen 2 bis 4 nur noch das Kortikosteroid gegeben werden. Bei Verwendung von Aprepitant gibt man an den Tagen 2 und 3 Aprepitant dazu. Alternativ empfiehlt die MASCC für die verzögerte Phase viermal täglich 20 mg Metoclopramid (MCP) zusätzlich zu Dexamethason zu geben. Allerdings ist MCP in dieser Dosierung in Deutschland nicht mehr zugelassen, sondern auf eine Tageshöchstdosis von 0,5 mg/kg Körpergewicht beschränkt. Anthrazyklin/Cyclophosphamid (AC)-basierte Chemotherapien bei Mammakarzinompatientinnen werden von den MASCC/ESMO-Leitlinien mit einem hohen Grad an Konsens als hoch emetogenes Schema eingestuft, das einer Dreifachantiemese bedarf. Anstelle eines NK1-RA kann gemäß der neuen Empfehlungen im Rahmen einer Dreifachprophylaxe auch das atypische Neuroleptikum Olanzapin in Erwägung gezogen werden, vor allem wenn die Übelkeit im Vordergrund der Beschwerden steht. Allerdings sollte der sedative Effekt von 10 mg Olanzapin bedacht werden und der Evidenzgrad dieser Empfehlung ist niedrig.

Sonderstellung für Carboplatin

Nach Evaluation der Studienlage wird dem weiterhin als MEC klassifizierten Carboplatin eine Sonderstellung eingeräumt: Analog zu den Empfehlungen bei HEC sollte vor der Chemotherapie eine Dreifachprophylaxe erfolgen.

Moderat emetogene Chemotherapien

Vor einer moderat emetogenen Chemotherapie (Emesisrisiko ohne Prophylaxe bei 30-90% der Patienten, MEC) sollten Patienten eine Kombination aus 5-HT3-RA und Dexamethason erhalten, bei einer Chemotherapie mit Substanzen mit einem Potenzial für verzögerte CINV wie Anthrazykline, Oxaliplatin oder Cyclophosphamid kann die Gabe von Dexamethason an den Tagen 2 und 3 erwogen werden. Bei allen anderen MEC wird für die Folgetage keine Routineprophylaxe mehr empfohlen.

Mehrtages- und Hochdosischemotherapien

Bei Mehrtageschemotherapien mit Cisplatin hat die MASCC Aprepitant in die Empfehlungen aufgenommen und empfiehlt nun eine Dreifachantiemese für die Prävention der akuten und Dexamethason für die Prävention der verzögerten CINV . Auch bei Hochdosischemotherapien vor Stammzelltransplantationen wird ein Aprepitant-haltiges Dreierregime empfohlen.

Antiemese bei Kindern

Wichtige Änderungen gab es außerdem bei der antiemetischen Prophylaxe bei Kindern: Bei HEC wird nun eine Dreifachprophylaxe mit Aprepitant plus Ondansetron oder Granisetron plus Dexamethason, bei MEC eine Kombination aus Ondansetron oder Granisetron und Dexamethason empfohlen. Können Kinder nicht mit Dexamethason behandelt werden, sollten bei HEC und MEC Aprepitant und Granisetron oder Ondansetron kombiniert werden. Ist die Gabe der Dreifachprophylaxe mit Aprepitant bei Kindern, die eine HEC erhalten, nicht möglich, sollten Granisetron oder Ondansetron und Dexamethason gegeben werden. Derzeit befinden sich noch Daten zu bestimmten Substanzen in der Prüfung, aufgrund derer die Empfehlungen zur Antiemese bei Kindern geändert werden könnten.

In den Leitlinien 2016 wurden außerdem 36 Chemotherapeutika, meist zielgerichtete Substanzen, neu in die vier emetischen Risikogruppen eingestuft. Fast alle neuen Substanzen wurden als gering oder minimal emetogen klassifiziert.

MSD
Literatur:

(1) http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.1.pdf.

 
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