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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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05. September 2013

Leitlinien der MASCC empfehlen Palonosetron bei moderat emetogener Chemotherapie

Um moderne Chemotherapien effektiv durchführen zu können, ist eine wirksame Antiemese unabdingbar. Im Interview beim MASCC Kongress 2013 in Berlin erläutert Prof. Dr. Petra Feyer, Chefärztin der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft, wie eine leitliniengerechte Antiemese durchgeführt werden sollte.

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Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin

Eine herausragende Rolle unter den Antiemetika nimmt der Serotonin-3-Rezeptorantagonist ("Setron") Palonosetron ein, der sich sowohl pharmakologisch als auch klinisch von älteren Vertretern dieser Substanzklasse unterscheidet. Palonosetron war nicht nur in den Zulassungsstudien signifikant effektiver als ältere Setrone, es hebt sich auch in den heute üblichen Kombinationen von anderen Setronen ab. Diese Daten bestätigten sich in diesem Jahr bereits mehrfach in neuen Studien und Publikationen, die zuletzt während des Jahressymposiums der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) vom 27.-29. Juni in Berlin vorgestellt wurden, bei dem Prof. Feyer Kongresspräsidentin war.

Die Leitlinien der MASCC empfehlen bei einer moderat emetogenen Chemotherapie (MEC) Palonosetron als einziges Setron. Was sind die Gründe für diese explizite Empfehlung?

Als moderat emetogen bezeichnen wir Chemotherapien, die ein Risiko zu Erbrechen zwischen 30 und 90% aufweisen. Dies trifft auf die meisten Zytostatika und auch auf einige zielgerichtete Substanzen zu. Beim Emetogenitätsrisiko wird nur das Risiko, überhaupt zu erbrechen, berücksichtigt und es wird nicht nach akut und verzögert unterschieden. Die Studien mit Palonosetron haben gezeigt, dass Palonosetron gegenüber den älteren Setronen sowohl beim akuten als auch beim verzögerten Erbrechen sowie bei Übelkeit überlegen ist. Das hat z.B die Studie von Mitsue Saito aus Japan ergeben (1). Deshalb empfehlen die MASCC Leitlinien bei MEC explizit Palonosetron als Setron. Dazu kommt, dass das Risiko für Übelkeit oft noch höher ist als das Risiko zu Erbrechen. Auch hier ist Palonosetron in den Studien gegenüber den älteren Substanzen überlegen. Zudem wirkt Palonosetron als einziges Setron auch in der verzögerten Phase. Mit Palonosetron als Basis-Antiemetikum ist man also insgesamt auf der sicheren Seite.

Bei HEC empfehlen die Leitlinien seit 2011 eine 3er Kombination aus Setron, Neurokininantagonist und Dexamethason. Was ist dabei zu beachten?

Bei der hoch emetogenen Chemotherapie (HEC) z.B. mit Cisplatin würden ohne Antiemese nahezu alle Patienten, das heißt mehr als 90%, erbrechen. Hier gilt ebenso wie bei der MEC, dass der Stützpfeiler der Antiemese das Setron ist. Bei der HEC hat sich in den Studien gezeigt, dass Übelkeit und Erbrechen mit einer Dreierkombination aus Setron, Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist und Dexamethason am besten verhindert werden können. Nun gab es eine ebenfalls japanische Studie, die beim diesjährigen ASCO und auch beim MASCC Kongress vorgestellt worden ist (2, 3). Sie hat gezeigt, dass die Dreierkombination mit Palonosetron als Setron klinisch von Vorteil ist. Auch ein beim MASCC von Dr. Schilling aus Berlin vorgestelltes Poster (4) hat gezeigt, dass die niedergelassenen gynäkologischen Onkologen bei AC-haltiger Chemotherapie, die ebenfalls  als hoch emetogen einzustufen ist, in Deutschland zunehmend Palonosetron in der Dreierkombination mit sehr guten Kontrollraten anwenden.

Was wird Ihrer Meinung nach in der täglichen Praxis in der Antiemese häufig nicht richtig gemacht oder unterschätzt?

Ich denke, dass zum Teil nicht von Anfang an die nach den Leitlinien wirkungsvollste Antiemese eingesetzt wird. Man probiert zunächst, ob die Patienten mit einer schwächeren Antiemese zurechtkommen. Dies mag bei der Hälfte der Patienten auch ausreichend sein. Für die andere Hälfte heißt das aber, dass sie die unangehme Erfahrung von Übelkeit und Erbrechen erst einmal machen müssen und möglicherweise beim nächsten Zyklus unter dem konditionierten Reflex antizipatorisch erbrechen müssen, also schon, bevor sie die Chemotherapie überhaupt bekommen haben. Das ist durchaus kritikwürdig. Man sollte moderne Antiemetika in einer wirkungsvollen Prophylaxe gemäß den evidenzbasierten Leitlinien einsetzen, d.h. bereits vor der allerersten Chemotherapie. Dadurch wird auch die Entwicklung des antizipatorischen Erbrechens bestmöglich unterbunden. Anders als beim Einsatz von Antibiotika, bei denen man sich noch eine Reserve zurückhält, ist in der Antiemese ein anderes ärztliches Verhalten gefordert: von Anfang an die wirkungsvollste Antiemese, da bei einem "konditionierten Patienten" später die Kontrolle der Antiemese nur noch eingeschränkt und mit großem Aufwand gelingt.

Das Interview führte Dr. Petra Ortner, München

Literaturhinweise:
(1) Saito M et al. Lancet Oncol. 2009;10(2):115-24. doi:10.1016/S1470-2045(08)70313-9.
(2) Yamanaka T et al. Support Care Cancer 2013;21 (Suppl 1):S43, Abstract 0414.
(3) Hashimoto H et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9621).
(4) Schilling J et al. Onkologie 2013; 36(suppl 3):1-15, Abstract 19.

 
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