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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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27. April 2016

Leben wieder lebenswert trotz Tumor-Durchbruchschmerzen

Der Einsatz des Fentanyl-Nasensprays Instanyl® kann bei Tumorpatienten mit Durchbruchschmerzen dazu beitragen, die Lebensqualität zu verbessern – so die Experten bei einem Seminar im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2016. Hervorgehoben wurde dabei unter anderem das schnelle Anfluten des Wirkstoffs, das rasche Einsetzen der Analgesie sowie die einfache Handhabung des Nasensprays, die eine flächendeckende Versorgung von Patienten mit Tumor-Durchbruchschmerzen ermöglicht (1-3).
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Zu den Zielen der Palliativmedizin gehöre der Erhalt bzw. die Verbesserung der Lebensqualität, die Bewahrung von Würde, Autonomie und Selbstbestimmung des Menschen sowie die Respektierung des Patientenwillens, erklärte Dr. Regina Mansfeld-Nies, Siegen. Dementsprechend müssen Tumor-Durchbruchschmerzen adäquat behandelt werden, denn „diese Schmerzen beeinträchtigen Menschen am Lebensende viel stärker als die unheilbare Erkrankung selbst. Tumor-Durchbruchschmerzen werden als Bedrohung empfunden und können bei den Angehörigen Angst und das Gefühl der Hilflosigkeit hervorrufen“, so Mansfeld-Nies.

„Angst kann Schmerzen verstärken“, so die Psychoonkologin Karin Kieseritzky, Bremen. In manchen Fällen könne die Angst vor Nebenwirkungen der Analgetika und das Gefühl, anderen zur Last zu fallen, dazu führen, dass Patienten versuchen, Tumorschmerzen vor anderen zu verbergen.

Kurze und sehr heftige Schmerzepisoden

Tumor-Durchbruchschmerzen (engl. Breakthrough Cancer Pain, BTCP) sind plötzlich einsetzende, vorübergehende Exazerbationen eines primär gut therapierten chronischen Tumorschmerzes. Die Schmerzepisoden sind durch eine hohe Intensität gekennzeichnet, die mediane Zeit bis zur Schmerzspitze beträgt 5 bis 10 Minuten und die Dauer der unbehandelten Episoden liegt bei etwa 45 Minuten (Median) (4). Der BTCP muss unter anderem vom „End-of-Dose-Failure“ abgegrenzt werden, bei dem es zu Schmerzexazerbationen am Ende eines Dosierungsintervalls kommt. Je nach Art und Schwere der Krebserkrankung sind 20-80,5% der Patienten von BTCP betroffen (5,6).

Transmukosales Fentanyl als Bedarfsmedikation

Grundlage der Therapie von BTCP ist die adäquate Basisanalgesie mit retardierten Opioiden als Dauermedikation. Die Durchbruchschmerz-Episoden werden durch eine zusätzliche Bedarfsmedikation adressiert (7). Dabei muss die besondere zeitliche Charakteristik des BTCP berücksichtigt werden: Bei nicht-retardierten Opioiden wie z.B. Morphin oder Oxycodon setzt die Wirkung meist erst nach spontanem Abklingen der eigentlichen Durchbruchschmerzen ein, die lange Wirkdauer begünstigt außerdem das Auftreten von Nebenwirkungen (5,7).

Ein optimales Arzneimittel zur Behandlung spontan auftretender bzw. nicht vorhersehbarer BTCP-Episoden ist deshalb das rasch wirksame Opioid Fentanyl, ein sehr potentes Analgetikum der WHO-Stufe III, das sich gut für die transmukosale Applikation auf Mund- oder Nasenschleimhaut eignet (5,8).

Schmerzkinetik und Fentanyl-Kinetik stimmen überein

Die nasale Applikation habe wegen der großen Oberfläche, der guten Vaskularisierung und der geringen Dicke der Nasenschleimhaut Vorteile im Vergleich zur Applikation auf der bukkalen und sublingualen Schleimhaut, so Mansfeld-Nies. Entsprechend schnell – bereits nach 12 bis 15 Minuten – werden unter dem Fentanyl-Nasenspray Instanyl® maximale Plasmaspiegel erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit des Fentanyls beim Einsatz von Instanyl® liegt bei 89% und im Vergleich zu anderen Therapieoptionen ist die Halbwertszeit von drei bis vier Stunden kurz (1). Nach Ansicht von Vissers et al. entspricht eine Therapie mit einem wässrigen Fentanyl-Nasenspray der Kinetik des BTCP am besten (9).

Die pharmakokinetischen Vorteile spiegeln sich in der Klinik wider: Eine Metaanalyse von Zeppetella et al. zeigt, dass das wässrige Nasenspray als einziges der insgesamt sechs überprüften transmukosalen Fentanyl-Systeme in der Lage ist, schon 15 Minuten nach der Anwendung eine klinisch relevante Linderung des BTCP zu erreichen (3). Und in einer aktuellen Studie von Überall et al. gaben 82% der Patienten an, erste schmerzlindernde Effekte bereits nach weniger als fünf Minuten verspürt zu haben (2).

„Mit seinem schnellen Anfluten, seiner Wirksamkeit und seiner Sicherheit erfüllt Instanyl® wesentliche Forderungen an ein Arzneimittel zur Behandlung von BTCP“, unterstrich Mansfeld-Nies und fuhr fort: „Aber auch Handhabung und Wirtschaftlichkeit sind wichtige Kriterien für die Auswahl einer bestimmten Therapieoption.“ Sie stellte klar, dass „wirtschaftlich“ nicht unbedingt geringe Medikamentenkosten bedeuten würde. Auch eine – bezogen auf die Einzeldosis – „teure“ Therapie könne wirtschaftlich sein, wenn sie die Notfalleinweisung aufgrund einer vermeidbaren Krisensituation durch fehlende Therapie des BTCP verhindere. Mansfeld-Nies ging in diesem Zusammenhang auf Individualrezepturen von Fentanyl-Nasensprays ein und betonte, dass eine sichere Dosierung nur dann gewährleistet sei, wenn in der Apotheke exakt die Sprühköpfe verwendet würden, mit denen die Dosisberechnung vorgenommen worden sei. Andernfalls könne es unter Umständen zu gefährlichen Fehldosierungen kommen. Mit der Verordnung eines Fertigarzneimittels sei man hier auf der sicheren Seite.

„Nicht zuletzt spielt auch die gute Handhabbarkeit des Instanyl® Nasensprays eine Rolle. Sie ermöglicht die Anwendung der Medikation im Bedarfsfall durch den Patienten selbst bzw. durch seine Angehörigen und macht das Nasenspray für eine flächendeckende Versorgung von BTCP-Patienten geeignet“, so Mansfeld-Nies.
Takeda
Literatur:
(1) Fachinformation Instanyl® 50/100/200 Mikrogramm, Stand September 2015.
(2) Ueberall MA, Maier B-O, Nolte T. Glob J Anesthesiol 2014; 1(1): 104.
(3) Zeppetella G, Davies A, Eijgelshoven I, Jansen J. J Pain Symptom Manage 2014; 47(4): 772-785.
(4) Davies et al., J Pain Symptom Manage 2013; 46(5): 619-628.
(5) Überall MA. DGS Praxisleitlinie Tumorbedingte Durchbruchschmerzen V: 2.0, 2013.
(6) Deandrea S et al., J Pain Symptom Manage 2014; 47: 57-76.
(7) Keßler J, Bardenheuer HJ. Anaesthesist 2011; 60: 674-682.
(8) Hofbauer H, Steffen P. Der Allgemeinarzt 2013; 35 (4): 36-40.
(9) Vissers D et al. Curr Med Res Opin 2010; 26 (5): 1037-1045.
(10) Mercadante S et al. Curr Med Res Opin 2009; 25 (11): 2805-2815.
(11) Kress HG et al. Clin Ther 2009; 31(6): 1177-1191.
 
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