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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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10. September 2012

Kürzungen gefährden die Versorgung von Brustkrebspatientinnen

Mit großer Besorgnis beobachten Fachgesellschaften, Berufsverbände und Selbsthilfegruppen, dass Krankenkassen mit einer restriktiven Budgetierung die Behandlung von Brustkrebspatientinnen zunehmend gefährden. Denn immer häufiger werden vor allem bei brusterhaltenden Therapieformen die von den Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft festgelegten Pauschalen nicht mehr akzeptiert, die berechnet wurden, um eine leitliniengerechte, evidenzbasierte Krebsbehandlung durchzuführen. Eine interdisziplinäre, moderne, evidenzbasierte Diagnostik, Therapie und Betreuung von Brustkrebspatientinnen, die Voraussetzung für gute Heilungschancen ist und deshalb den Standard in den zertifizierten Brustzentren in Deutschland darstellt, lässt sich bei einer Kürzung dieser Pauschalen nicht mehr durchführen, wie Prof. Dr. med. Bernd Gerber, Rostock, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Senologie, auf einer Pressekonferenz am 6.9.2012 in Berlin ausführte.

Die Krankenkassen greifen dabei auf eine Argumentation zurück, die seit langem von den Fachgesellschaften kritisiert wird. In den Fallpauschalen, die Krankenhäuser für die Behandlung von Patientinnen und Patienten erhalten, wurde eine durchschnittliche Verweildauer für eine ordnungsgemäße Behandlung festgelegt und eine Mindestverweildauer. Die Mindestverweildauer legt fest, wie viel Zeit mindestens aufgewendet werden muss für eine regelrechte Versorgung der Erkrankung in der Klinik. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus für eine leitliniengerechte Behandlung einer Patientin nach brusterhaltender Therapie inklusive Entnahme der Wächterlymphknoten beträgt 5,7 Tage. Diese durchschnittliche Behandlungsdauer, die notwendig ist, um eine Patientin nach evidenzbasierten, leitliniengerechten Konzepten zu behandeln, wurde in ausgewählten Musterkrankenhäusern in Deutschland evaluiert.

Die "untere Grenzverweildauer" liegt für die Behandlung mit einer Operation, bei der der Tumor und das umliegende Gewebe entfernt, die Brust selbst aber erhalten wird, bei zwei Tagen. Entlässt die Klinik eine Patientin früher als in der Mindestverweildauer festgelegt, so die damalige Festlegung, sei eine regelrechte Behandlung nicht mehr möglich. Um Patientinnen und Patienten vor einer solchen vorzeitigen Entlassung zu schützen, wurde festgelegt, dass eine Klinik ein Drittel der Pauschale verliert, wenn eine Patientin schneller entlassen wird, als es mit dieser Grenze festgelegt wird. Diese Kürzung ist viel höher als der Einspareffekt durch die fehlende Übernachtung.

Was diese Einschnitte für ein Brustzentrum bedeuten, erläuterte Prof. Bernd Gerber anhand von Zahlen. So beträgt je nach Bundesland die Fallpauschale für die Behandlung einer Krebspatientin mit brusterhaltender Therapie einschließlich Entnahme und Diagnostik der Wächterlymphknoten zwischen 4.100 und 4.200 € inklusive allen Leistungen. Diese Summe deckt die Kosten für die Diagnostik, Operation und Betreuung einer Krebspatientin mit brusterhaltender Therapie ohnehin kaum. Die Kürzung der Fallpauschale um circa 1.300 €, die bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer abgezogen werden kann, bedeutet deshalb einen mehr als schmerzlichen Einschnitt.

Bereits seit einigen Jahren gehen allerdings die Prüfinstanzen der Krankenversicherungen vermehrt dazu über, bei späteren Prüfungen der Abrechnungen Aufenthaltstage von Patientinnen nicht mehr anzuerkennen, und zwar so viele Aufenthaltstage, dass letztlich nur noch ein einziger Krankenhaustag anerkannt wird. Damit fällt die abrechenbare Verweildauer unter die untere Grenze, ein Drittel der Fallpauschale kann gestrichen werden.

Die Behandlung einer Brustkrebspatientin beinhaltet aber mehr als nur die Operation der Brust: Es finden Aufnahmegespräche und –untersuchungen statt, der Fall wird in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen; der Wächterlymphknoten wird am Tag vor der Operation radioaktiv sichtbar gemacht, am Tag der Operation selbst wird gegebenenfalls auch der Tumor in der Abteilung für Radiologie durch das Einführen eines Drahts markiert. Während der Operation wird das Tumorgewebe an den Pathologen übergeben, der die Zelleigenschaften, die Ränder des entnommenen Präparats und die biologischen Eigenschaften des Tumors in aufwändigen Analysen untersucht, wie Prof. Friese, Präsident der DGGG, auf der Pressekonferenz betonte. Sie sind später die Voraussetzung, um die individuell passende Therapie und mögliche Alternativen festzusetzen.

Nachdem diese Ergebnisse vorliegen, erfolgt erneut die Diskussion in der interdisziplinären, ärztlichen Tumorkonferenz, bevor mit der Patientin die weiteren therapeutischen Maßnahmen besprochen werden.

Die Patientin und gegebenenfalls ihre Angehörigen erhalten nach der Operation Beratung und Unterstützung nicht nur durch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte, sondern auch durch psychoonkologische Gespräche, durch sozialmedizinische Unterstützung und in vielen Krankenhäusern auch durch „Breast Care Nurses“ – Krankenschwestern, die speziell für die Betreuung von Brustkrebspatientinnen ausgebildet wurden. Diese Betreuungsangebote verbessern die psychische Situation der Patientin; sie helfen ihr, die Verantwortlichkeit für ihre Krankheit und den Heilungsprozess zu übernehmen und verbessern so die Heilungschancen. Ohne diese Angebote ist die Betreuung einer Brustkrebspatientin nicht vollständig, wie Hilde Schulte, Ehrenvorsitzende der „Frauenselbsthilfe nach Krebs“, auf der Pressekonferenz betonte.

Die Erwartungen der Krankenkassen, dass die in der Klinik "eingesparte" Betreuung durch niedergelassene Ärzte im Rahmen der bestehenden Vereinbarungen kostenneutral kompensiert werden könnte, wies Dr. Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte, zurück: Die niedergelassenen Frauenärztinnen und Frauenärzte leisten ohnehin im Rahmen der geregelten Krebsnachsorge Erhebliches, und das bei einem pauschalen Entgelt pro Quartal und Patientin von 14 bis 21 Euro - zuzüglich 15 € pro Quartal für Patientinnen im DMP-Programm Brustkrebs. Der zusätzliche Aufwand, der auf die Praxen zukäme mit der Betreuung eine frisch operierten Patientin inklusive Wundversorgung und dem hohen Beratungsbedarf nach der Operation, ist in der jetzigen Situation für die niedergelassenen Frauenärzte unzumutbar.

Falls ein Teil der klinischen Betreuung künftig in ambulante Konzepte übergeleitet werden soll, so müssten hierfür zunächst unter Mitwirkung aller Beteiligten neue Konzepte entwickelt, regional begrenzte Modellprojekte und Studien durchgeführt werden, wie Prof. Dr. med. Ute-Susann Albert, Leiterin des Brustzentrums Regio an der Universitäts-Frauenklinik Marburg und Gießen und federführende Autorin der S3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung“, ausführte. Bevor in solchen Modellprojekten tragfähige neue Strukturen aufgebaut und erprobt wurden, sei eine frühzeitige Entlassung einer Brustkrebspatientin aus der Klinik, in der alle notwendigen Einrichtungen und Angebote obligatorisch vorhanden sind, in eine ambulante Betreuung ohne ein gleichwertiges Konzept nicht denkbar.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, die Deutsche Gesellschaft für Senologie, der Berufsverband der Frauenärzte und die Frauenselbsthilfe nach Krebs appellieren an die Krankenkassen und an die Medizinischen Dienste der Krankenkassen:

Die festgelegte Summe (Fallpauschale), die eine Klinik für die Behandlung einer Brustkrebspatientin erhält, darf in Nachprüfungen zwischen den Medizinischen Diensten der Krankenkassen und den Krankenhäusern nicht in Frage gestellt werden. Wenn aus den Krankenhaus-Abrechnungen nachträglich Aufenthaltstage der Patientin gestrichen werden, damit eine Krankenkasse für eine – lediglich auf dem Papier – verkürzte Aufenthaltsdauer erheblich niedrigere Pauschalen an das Krankenhaus zahlen muss, dann gefährdet dies die leitliniengerechte Behandlung und die Heilungschancen von Patientinnen und die Existenz der zertifizierten Brustkrebszentren.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.
 
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