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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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20. Februar 2015

Krebsfrüherkennungsuntersuchung - ein Wechsel im Primärscreening des Zervixkarzinoms würde den Frauen schaden

Bei der Prävention des Zervixkarzinoms wurde in Deutschland im Laufe der letzten 44 Jahre mit der Senkung der Inzidenz des Zervixkarzinoms weltweit Einmaliges erreicht. In zahlreichen Ländern der Welt wird derzeit diskutiert, wie die Vorsorgeuntersuchung zur Prävention des Gebärmutterhalskrebses zukünftig gestaltet werden könnte. Dabei spielen die Versorgungsstrukturen in den einzelnen Ländern die entscheidende Rolle.

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So ist z.B. im dünnbesiedelten Australien eine völlig andere Situation gegeben, als in Europa, wobei dort wiederum erhebliche Unterschiede z.B. zwischen Ost- und Südeuropa bestehen (in Deutschland z. B. stehen – weltweit einmalig - über 10.000 niedergelassene FrauenärztInnen für die Versorgung der Mädchen und Frauen bereit).
 
In keinem Land der Welt wurde jedoch wegen der unzureichenden Ergebnisse des HPV-Tests - siehe auch IQWiG 2014 - die erfolgreiche jährliche zytologische Diagnostik durch eine HPV-Diagnostik im Primärscreening bereits flächendeckend ersetzt. Umso mehr verwundert es, wenn die BARMER GEK entgegen der Datenlage vorschlägt, den HPV-Test im Primärscreening des Zervixkarzinoms (CxCa) in Deutschland einzuführen.

Datenlage

Die nachfolgenden Daten belegen, warum ein Paradigmenwechsel von der Zytologie zum HPV-Test in Deutschland weder erforderlich noch zielführend ist.
▪          In keinem Land der Welt wurde die Inzidenz des Zervixkarzinoms durch die Einführung der jährlichen Zytodiagnostik so drastisch - um 75% - gesenkt, wie in Deutschland.

▪         Unterscheidet man die Gruppe der regelmäßig an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) teilnehmenden Frauen von denjenigen, die dies nicht oder nur unzureichend tun, so findet sich bei der jährlich teilnehmenden Gruppe sogar eine Reduktion der Inzidenz des CxCa um ca. 90%. Dies belegt einerseits eindrucksvoll die hohe Effektivität des zytologischen Screenings, die in der regelmäßig gescreenten Gruppe kaum noch zu verbessern ist, andererseits aber auch, dass der Handlungsbedarf in der Gruppe der Nichtteilnehmer besteht.

▪          60 - 70% aller invasiven Karzinome sind auch in anderen Ländern der Gruppe der Nichtteilnehmerinnen an der Vorsorge zuzuordnen.
Die Nichtteilnehmerinnen müssen zur Teilnahme an der KFU motiviert werden.
▪          Die Inzidenz des CxCa in Deutschland liegt nicht, wie von Protagonisten des HPV-Testes behauptet wird, auf einem der hinteren Plätze in Europa.
Es besteht laut Erhebung der GLOBOCAN kein substantieller Unterschied zu den anderen Staaten Westeuropas.

▪          Zunehmend wird sogar sichtbar, dass die Screeningstrategie in Deutschland der anderer Länder, z.B. auch Großbritannien, überlegen ist.
Die Sterberate (Mortalität), als wichtigster und härtester Faktor zur Beurteilung der Effizienz eines Vorsorgesystems, ist hier auf einen der niedrigsten - und auch stetig fallenden - Werte gesunken: Deutschland nimmt einen Spitzenplatz ein.

▪          Invasive Karzinome, welche in der Screeninggruppe auftreten, werden fast ausschließlich in Frühstadien entdeckt.
Eine Heilung ist in den allermeisten Fällen nur durch einen operativen Eingriff möglich.

▪          Die deutsche Krebsfrüherkennungsuntersuchung wird fälschlicherweise als opportunistisch bezeichnet.
Die zytologische Diagnostik ist jedoch, einschließlich einer umfassenden Qualitätssicherungskaskade, im Sozialgesetzbuch V differenziert geregelt und beschrieben.

▪          Die Teilnahme an der Krebsvorsorgeuntersuchung in Deutschland liegt in der Gruppe der 20-69jährigen Frauen bei fast 80% innerhalb von drei Jahren.
Kein Vorsorgesystem auf der Welt erreicht bisher annähernd diese Zahl.

▪          Das neutrale IQWiG findet bei den schweren Verlaufsformen in 2014 wie schon in 2012  keinen belegten Nutzen  für die Einführung eines HPV-Testes anstelle des erfolgreichen zytologischen Abstriches im Primärscreening des Gebärmutterhalskrebses:
"Während im Abschlussbericht S10-01 noch von einem Anhaltspunkt für verminderte Inzidenzen von CIN 3 / CIS in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe ausgegangen wurde, lag unter Berücksichtigung der neuen Ergebnisse für den Endpunkt CIN 3 / CIS kein Anhaltspunkt für einen Effekt der HPV-Diagnostik allein oder in Kombination mit einem zytologiebasierten Verfahren  im Vergleich zu einem zytologiebasierten Verfahren allein vor."
Das Fazit des IQWiG-Reports S13-03, S. 39,  lautet:
"Wie im Abschlussbericht S10-01 konnte keine Empfehlung für eine bestimmte Screeningstrategie ausgesprochen werden."

Problematik
▪          In den letzten Monaten und Jahren mehren sich Berichte, wonach die HPV-Diagnostik in nicht unerheblichem Maße mit  falsch negativen  Befunden belastet ist.
Diese Aussagen stammen nicht nur aus z. B. Australien (13% falsch negativ bei der schweren Vorstufe CIN 3+), sondern auch aus Deutschland (knapp 10% falsch negative HPV-Teste bei CIN 3, und 20% falsch negative Teste bei invasiven Karzinomen).
Ein Paradigmenwechsel hin zum HPV-Test alle fünf Jahre brächte keine Senkung, sondern eine Erhöhung der jährlichen Fallzahl invasiver Zervixkarzinome mit sich.

▪          Die HPV-Diagnostik wurde bisher nur in straff organisierten Studien auf ihre Effektivität überprüft.
In diesen Studien fehlt die Gruppe der  Nichtteilnehmerinnen, welche statistisch die Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms in ganz besonderer Weise negativ belasten.
Es ist nicht zulässig die Ergebnisse selektiver Studien mit realen Zahlen zu vergleichen.

▪          In den ausländischen Studien - in Deutschland existieren keine - befinden sich jeweils nur mehrere 10.000 Teilnehmerinnen. Wegen der Inzidenz von 0,7 auf 10.000 Frauen sieht man daher nur eine Handvoll Zervixkarzinome in einer Studiengruppe, während die Ergebnisse der in Deutschland von den Epidemiologischen Krebsregistern zusammengetragenen Daten aus den in den Frauenarztpraxen erfolgten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sich auf mehrere 100 Millionen Untersuchungen beziehen.
Die Bedeutung dieser Daten ist der BARMER GEK anscheinend nicht bekannt.

▪          Bei über 90% der Frauen erfordert ein positiver HPV-Test eine überflüssige Folge-Diagnostik, denn bei diesen Frauen kommt es innerhalb von ca. 13 Monaten zur Spontanremission.
Der HPV-Test weist leider nur auf das Vorhandensein von Viren, nicht aber, wie die Zytologie, auf eine Vorstufe oder gar ein Karzinom hin.

▪          Alle positiv getesteten Frauen müssen in jedem Fall über das positive Ergebnis der Untersuchung unterrichtet werden (auch z. B. bei der Konstellation: HPV-Test positiv, Zytologie negativ).
Neben der Suche nach der Verantwortung für die "Geschlechtskrankheit" wird ein hoher psychischer Druck ("Harm" des HPV-Testes) mit Krebsangst und daraus resultierenden Krankheiten sowie Fehlzeiten durch Arbeitsunfähigkeit aufgebaut.
90% der Frauen werden somit zu Unrecht und vermeidbar verunsichert.

Zusammenfassung

Ein Wechsel vom primären zytologischen Screening zur HPV-Diagnostik wird keine weitere jährliche Senkung der Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms mit sich bringen. Sowohl für die Zytologie, als auch für die HPV-Diagnostik sind die Grenzen nach unten erreicht, wobei die HPV-Diagnostik außerhalb von Studien nicht bewiesen hat, dass sie der Zytodiagnostik ebenbürtig sein könnte.

Nur die Erhöhung der Teilnehmerrate - anstelle eines Eingriffes in das subtile, über Jahre gewachsene und erfolgreiche System in Deutschland - wird neben der primären Prävention des Zervixkarzinoms durch die HPV-Impfung eine weitere Senkung der Inzidenz des CxCa mit sich bringen.
Kein HPV-Test ist in der Lage, eine Vorstufe oder ein Karzinom sicher nachzuweisen.

Durch einen Paradigmenwechsel würde die Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms ansteigen.

Ansteigen würden auch die Kosten, so dass es geradezu grotesk wäre das hocheffektive und kostengünstige deutsche System ohne Not über Bord zu werfen.

Lösungshilfen

Das Krebsfrüherkennungs- und Registergesetz (KFRG) hat die Möglichkeit eröffnet, offene Fragen auch nach 2016 in Form von wissenschaftlichen Untersuchungen abzuklären.
Die absolut realistische Vermutung des Anstiegs von Inzidenz und Kosten nach einem Paradigmenwechsel sollte zur dieser Option führen.
Eine mögliche Einführung eines flächendeckenden HPV-Screenings in benachbarten Ländern könnte und sollte kritisch, mit dem Ziel für Deutschland zu lernen, verfolgt werden.

Empfehlung

Bevor ein Paradigmenwechsel ernsthaft ins Auge gefasst wird, müssen mindestens die oben beschriebenen Fakten gewertet werden.
Alle Player im System stehen in der Verantwortung gegenüber den in Deutschland bisher sehr gut und umfassend mit der ganzheitlichen jährlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchung (in Deutschland neben dem Gebärmutterhals, auch Gebärmutterkörper, Vulva, Vagina, Rektum, Eierstöcke und Brüste) versorgten Frauen.

Frauen und Öffentlichkeit werden es nicht verzeihen, wenn ohne sachlich eindeutige und zweifelsfrei belegbare Vorteile das nachgewiesenermaßen sehr gute deutsche System gegen ein weniger effektives eingetauscht würde, das dann erkennbar - und mit hoher Wahrscheinlichkeit - scheitert.

Quelle: Berufsverband der Frauenärzte (BVF) e.V.
 
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