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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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04. November 2016

Fortschritte in der systemischen Therapie von Hautkrebs

Patienten mit fortgeschrittenem Basalzellkarzinom können seit 2013 systemisch behandelt werden. Damals wurde der erste und bis heute einzige Hedgehog-Signalweg-Inhibitor Vismodegib (Erivedge®) zugelassen. Die Frage lautet jetzt: Welcher Patient profitiert davon, wer sollte weiterhin operativ behandelt werden? Beim malignen Melanom ist die systemische Therapie hingegen seit langem Standard. Unter der neuen Kombinationstherapie mit dem BRAF-Inhibitor Vemurafenib (Zelboraf®) und dem MEK-Inhibitor Cobimetinib (Cotellic®) zeigen viele Patienten einen längerfristig stabilen Krankheitsverlauf.
Auf dem 26. Deutschen Hautkrebskongress der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) in Dresden standen u.a. die Systemtherapie des malignen Melanoms und das Management von fortgeschrittenen epithelialen Hauttumoren wie dem Basalzellkarzinom im Mittelpunkt. Mit 28.000 bzw. 140.000 Fällen stellen beide Tumorentitäten den Großteil der inzwischen 240.000 Neuerkrankungen an Hautkrebs, die in Deutschland pro Jahr zu verzeichnen sind. Um beide Hautkrebsformen ging es auf einem Satellitensymposium der Roche AG.

Die Behandlung des fortgeschrittenen Basalzellkarzinoms (BCC) bestand bisher aus der operativen Entfernung möglichst großer Anteile des Tumors sowie aus Bestrahlung. Bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich geht dies häufig mit einem funktionell einschränkenden oder entstellenden Ergebnis einher. Dr. Brent Moody, Nashville/Tennessee, stellte dieser Ausgangslage seine positiven Erfahrungen mit Vismodegib gegenüber. Sie bestätigen die Ergebnisse der Zulassungsstudie ERIVANCE und ihres finalen Updates nach 30 Monaten (1): die Gesamt-Ansprechrate betrug darin 60,3%, davon hatte mehr als die Hälfte der Patienten eine lang anhaltende komplette Remission. Die mediane Ansprechdauer betrug 26,2 Monate bei überwiegend milden bis moderaten Nebenwirkungen (Grad 1-2).

Das auf dem diesjährigen ASCO präsentierte Poster, das die Behandlung von 1.215 BCC-Patienten in Studien mit Vismodegib zusammenfasst, zeigt sogar bei 92,9% der Teilnehmer eine Stabilisierung für im Mittel zwei Jahre (2). Die Therapie mit dem oralen Wirkstoff, die aus der Einnahme einer Kapsel Erivedge® pro Tag besteht, ist für die Patienten zudem kaum belastend.

Für Moody lautet die Frage beim fortgeschrittenen BCC daher nicht mehr "Kann ich das operieren?" sondern "Soll ich das operieren?". Er kombiniert inzwischen beide Verfahren und behandelt viele Patienten zunächst mit Vismodegib, um dann den deutlich verkleinerten Resttumor zu resezieren. Moody zeigte eindrucksvolle Bilder mit hervorragenden Endresultaten bei diesem Vorgehen. Und wann ist der richtige Zeitpunkt für den operativen Eingriff gekommen? "Der Fall sagt uns, wann die OP ansteht – the case tells you, what to do next", antwortete der pragmatische Experte mit viel Erfahrung in Mohs-Chirurgie. Darunter versteht man die schüsselförmige Entfernung von Hauttumoren unter intraoperativer histopathologischer Kontrolle des gesamten Schnittrandes.

Vemurafenib + Cobimetinib bieten Vorteile beim malignen Melanom

Patienten mit BRAFV600-mutiertem fortgeschrittenen Melanom profitieren von der Kombination des BRAF-Inhibitors Vemurafenib mit dem speziell dafür im November 2015 zugelassenen MEK-Inhibitor Cobimetinib. Dies hat bereits die Zulassungsstudie coBRIM (3) gezeigt. Aktuelle Daten z.B. aus der Extensionsphase der BRIM7-Studie (4) bestätigen dies und decken sich mit den Erfahrungen aus dem klinischen Alltag, wie Prof. Dr. Ralf Gutzmer, Hannover, auf dem Roche-Symposium berichtete. Die Wirksamkeit der Kombination sei bestätigt worden und neue Sicherheitssignale seien nicht aufgetreten.

Nach den Ergebnissen des letzten Updates der coBRIM-Studie (5) und der BRIM7-Extensionsdaten (4) lebten unter der Kombination nach einem Jahr 75% und nach zwei Jahren noch 48% der Patienten. Das mittlere progressionsfreie Überleben lag bei 12,2 Monaten, und fast jeder fünfte Patient (19%) erreichte eine komplette Remission.
Von den BRAF-Inhibitor-naiven Patienten (n=63) lebten nach einem Jahr noch 82,5%, nach zwei Jahren 63,9% (4). Diese Gruppe profitiert also besonders von der Kombination. Weitere günstige prognostische Faktoren sind ein nornaler LDH-Wert, ein ECOG Performance Status von Null und die Abwesenheit von Lebermetastasen. (ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group). "Leider gibt es keine Biomarker, mit denen sich der Benefit der Therapie vorhersagen ließe", bedauerte Gutzmer.

Vemurafenib wird gelegentlich statt mit Cobimetinib auch mit einer Strahlentherapie kombiniert. Dies ist jedoch mit Vorsicht zu handhaben, da eine vermehrte kutane Toxizität vielfach beschrieben ist, vor der auch das Absetzen des BRAF-Inhibitors nicht schützt. Gutzmer rät, die Kombination nur bei sehr strenger Indikationsstellung und unter engmaschiger Kontrolle von Dermatologen und Strahlentherapeuten anzuwenden sowie möglichst eine stereotaktische Bestrahlung vorzunehmen. Der Patient müsse zudem über die Risiken genau aufgeklärt werden.

Barbara Voll-Peters
"Fortgeschrittener Hautkrebs: Zielgerichtete Therapien in der klinischen Realität 2016" Satellitensymposium der Roche AG im Rahmen des 26. Hautkrebskongresses der ADO, Dresden, 22.09.2016.
Literatur:
(1) Sekulic A et al. Long-term safety and efficacy of vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: Final update (30-month) of the pivotal ERIVANCE BCC study. J Clin Oncol 2014;32 (suppl):9013a.
(2) Hansson J et al. Vismodegib (VISMO), a hedgehog pathway inhibitor (HPI), in advanced basal cell carcinoma (aBCC): STEVIE study primary analysis in 1215 patients. ASCO 2016; J Clin Oncol 2016;34 (suppl; abstr 9532).
(3) Larkin J et al. Combined vemurafenib and cobimetinib in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med 2014;371:1867-76.
(4) Daud A et al. Extended follow-up results of a phase 1B study (BRIM7) of cobimetinib and vemurafenib in BRAF-mutant melanoma. J Clin Oncol 2016;34 (suppl, abstract 9510).
(5) Ascierto PA et al. Cobimetinib combined with vemurafenib in advanced BRAF V600-mutant melanoma (coBRIM): updated efficacy results from a randomised double-blind, phase 3-trial. Lancet Oncology 2016;17:1248-60.
 
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