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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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25. Juli 2012

Hohes objektives Ansprechen wesentlich für längeres Gesamtüberleben

Erstlinientherapie des mRCC mit Sunitinib – ein Fallbericht

Sunitinib (Sutent®) ist ein Erstlinien-Standard in der Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC). Bei nicht vorbehandelten Patienten erreichte Sunitinib in einer Phase-III-Studie eine objektive Ansprechrate von 47% gemäß RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), eine Verdoppelung des progressionsfreien Überlebens im Vergleich zu Interferon alfa (IFN alfa) und ein medianes Gesamtüberleben (OS) von 26,4 Monaten (1). Ein objektives Ansprechen in der Erstlinientherapie stellt einen wichtigen Prognosefaktor für ein verlängertes Gesamtüberleben dar, wie neue Daten von der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) zeigen. Zusätzlich zur klinischen Relevanz verdeutlicht der nachfolgende Fallbericht die Bedeutung des Ansprechens auch für die Patienten. So kann die Reduktion der Tumorlast eine rasche Linderung der tumor- und metastasenbedingten Schmerzen bewirken und damit wesentlich zur Lebensqualität beitragen.

Junge Patientin mit fortgeschrittenem mRCC

Eine 38-jährige Patientin war primär an einem Nierenzellkarzinom (RCC) vom nicht klarzelligen Typ (Typ II) im Stadium 1b erkrankt, das etwa ein Fünftel aller RCC ausmacht. Histologisch handelte es sich um ein papilläres Nierenzellkarzinom, Typ II, die größte Subgruppe innerhalb der nicht klarzelligen RCC. Kennzeichnend für diese Form ist eine weitgehende Resistenz gegen klassische systemische Therapien (2). Eine partielle Nephrektomie nach der Primärdiagnose erfolgte im Jahr 2009. Der chirurgisch vollständig (R0) resezierte pT3a Nierentumor war schlecht differenziert (G3) und hatte zusätzliche sarkomatoide Anteile. Weitere Verdachtsbefunde in der Leber stellten sich in der Bildgebung (MRT, Kontrastsonografie) als benigne und somit nicht therapiebedürftige Hämangiome dar. Die Patientin war bei Diagnosestellung in guter körperlicher Verfassung (ECOG 0) und hatte keine Performance-Einschränkungen (Karnofsky-Index 100%). Die Operation verlief komplikationslos. Die Mutter zweier Kinder konnte anschließend ihrer Berufstätigkeit wieder nachgehen. Sie nahm allerdings die Termine für eine regelmäßige Tumornachsorge nicht wahr.

Zwei Jahre nach der Operation wandte sich die Patientin wegen zunehmender Abgeschlagenheit und Mattigkeit erneut an die Klinik. Sonografisch und im CT wurde daraufhin ein lokal fortgeschrittenes Rezidiv auf der ipsilateralen Niere beschrieben, das innerhalb der gesamtem Gerota-Faszie lokalisiert war. Zusätzlich zu den bekannten Hämangiomen fanden sich multiple Lebermetastasen. Die Patientin entschied sich zu diesem Zeitpunkt gegen sofortige Therapiemaßnahmen, da sie von einem langsam progredienten Wachstum des Tumors ausging und keine starken Beschwerden hatte. Innerhalb von 8 Wochen entwickelte sich jedoch ein heftiger Leberkapselschmerz, der auf eine Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Metamizol und Pregabalin nur unzureichend ansprach. Das Befinden der Patientin verschlechterte sich deutlich (ECOG 1, Karnofsky-Index 70%). In der Folge war sie nicht mehr arbeitsfähig.

Therapiebeginn mit Sunitinib

In der erneuten Staging-Untersuchung zeigte sich eine starke Tumorprogression (Abb. 1). Bei rasch zunehmender Schmerzsymptomatik wurde die Patientin daraufhin in der medikamentösen Erstlinientherapie mit Sunitinib behandelt. Dieses Vorgehen entspricht nationalen Therapieempfehlungen (3), wonach Patienten mit nicht klarzelligem mRCC analog zu Patienten mit klarzelligem mRCC behandelt werden sollten. Aufgrund der guten Wirksamkeitsdaten ist hierbei Sunitinib – wie im vorliegenden Fall – bei intermediärem Risiko erste Wahl. Im Rahmen eines Expanded-Access-Programms zeigte sich diese Wirksamkeit auch beim nicht klarzelligen mRCC (4). Die Sunitinib-Therapie wurde in der Standarddosis von 50 mg/d nach dem 4/2-Schema (4 Wochen Therapie, 2 Wochen Pause) eingeleitet. Die Patientin hatte zu Therapiebeginn eine mittlere Prognose (intermediäres Progressionsrisiko nach den MSKCC-Kriterien). Die Wahl fiel u.a. auch auf Sunitinib, da eine rasche Remission erhofft wurde, um die Syptomatik zu lindern.

Abb. 1: Staging-Untersuchung vor Beginn der Sunitinib-Therapie.


Therapieverlauf unter Sunitinib

Bei einer ersten CT-Kontrolle des Therapieverlaufs nach 10 Wochen, d.h. nach der zweiten Sunitinib-Einnahmephase, hatten die Krebszellen bereits auf die Therapie angesprochen. Dies äußerte sich in einer deutlichen Größenabnahme (partielle Remission) des Nierentumors (Abb. 2) und hält unter fortgesetzter Sunitinib-Therapie seit nunmehr etwa einem Jahr an. Außerdem haben sich die Metastasen in der Leber deutlich zurückgebildet, wobei auch dieser Effekt bereits nach 10-wöchiger Therapie erstmals im CT-Befund dokumentiert werden konnte. Durch die Reduktion der Tumorlast haben sich die tumorbedingten Beschwerden der Patientin deutlich gebessert. Innerhalb von 3 Wochen nach Therapiebeginn ging der Bedarf an Schmerzmitteln zurück. Die Patientin vertrug die Therapie von Anfang an recht gut, und ihr Gesundheitszustand stabilisierte sich zusehends. Außer einer leichten Thrombozytopenie (80.000 Thrombozyten/µl) und einem geringgradigen Ikterus gab es keine relevanten Probleme. Ein beginnendes Hand-Fuß-Syndrom konnte durch sorgfältige Hautpflege und Anwendung einer kortisonhaltigen Salbe abgefangen werden; eine Obstipation war mit diätetischen Maßnahmen zu beheben. Unter fortgesetzter Sunitinib-Behandlung hat die Patientin derzeit kaum noch Hautläsionen und keinerlei gastrointestinale Beschwerden. Ihr Allgemeinbefinden hat sich unter der Therapie soweit gebessert, dass sie ihrer beruflichen Tätigkeit wieder nachgehen kann. Die Patientin wird die Behandlung voraussichtlich ohne Modifikationen weiterführen können, was im Hinblick auf eine effektive Therapie in der Erstlinie zweifellos angestrebt werden sollte.
 

Abb. 2: Staging-Untersuchung nach 10 Wochen Sunitinib-Therapie.


Fazit für die Praxis

Die hier vorgestellte Patientin erreichte mit Sunitinib trotz lokal und systemisch fortgeschrittener Erkrankung ein deutliches und rasches Tumoransprechen. Dies zeigte sich in der Bildgebung als partielle Remission, die mit einer Dauer von jetzt über einem Jahr erfreulich lange anhält. Das Ansprechen ist ein wichtiges Entscheidungskriterium in der mRCC-Erstlinientherapie. Kürzlich retrospektiv erhobene Daten von 1.059 Betroffenen zeigten, dass Patienten mit einem objektiven Ansprechen (nach RECIST-Kriterien) ein signifikant längeres OS aufwiesen als Patienten ohne objektives Ansprechen (40,1 vs. 14,5 Monate; p<0,001) (5).

Ein für die beschriebene Patientin weiterer Therapieerfolg war die prompte Schmerzlinderung. Aufgrund des guten Ansprechens ließen die tumorbedingten Beschwerden – v.a. die Leberschmerzen – bereits im ersten Therapiezyklus deutlich nach. Die Patientin verträgt die Sunitinib-Behandlung in der Standarddosierung mit 50 mg nach dem bewährten 4/2-Einnahmeschema sehr gut und zeigt sich therapiecompliant. Nebenwirkungen traten vorwiegend zu Anfang der Therapie auf und waren unproblematisch behandelbar. Mit entsprechender Prophylaxe (Hautpflege, verdauungsfördernde Ernährung) gestaltet sich die Therapie unkompliziert und lässt sich gut in den Alltag der Patientin integrieren.

Um das Potenzial von Sunitinib voll auszuschöpfen, sollte die Therapie möglichst lange in adäquater Dosierung fortgesetzt werden. Nach bisheriger Erfahrung wird auch eine Langzeittherapie mit Sunitinib relativ gut vertragen (6).

Privatdozent Dr. Michael Staehler, Leitender Oberarzt der Urologischen Klinik und Leiter des Nierentumorzentrums an der Urologischen Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München
 

Mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH

Literaturhinweise:
(1) Motzer RJ et al. J Clin Oncol 2009;27:3584-3590.
(2) Steiner T et al. J Clin Oncol 2006;24:abstr 14591.
(3) Miller K et al. Aktuel Urol 2011;42:141-246.
(4) Gore ME et al. Lancet Oncol 2009;10:757-763.
(5) Molina AM et al. ASCO 2012:abstr 4542.
(6) Molina AM et al. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl;abstr 4610).

Quelle: Pfizer
 
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