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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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19. November 2013

Die Antiemese - eine Erfolgsgeschichte

Übelkeit und Erbrechen stellen diejenigen Begleiterscheinungen der Chemo- und Strahlentherapie dar, unter welchen die Patienten am meisten leiden. Das galt früher noch viel mehr als heute. Prof. Hans-Joachim Schmoll, Halle-Wittenberg, erinnerte an die Anfänge der Cisplatintherapie bei jungen Patienten mit Hodenkarzinom: "Sich permanent erbrechende Patienten waren damals das klassische Bild der Chemotherapie." Seither hat sich auf dem Gebiet der Antiemese einiges getan.

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Der erste Durchbruch kam mit der Einführung der 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, welche insbesondere das akute Chemotherapie-induzierte Erbrechen verbessern. Einen weiteren Fortschritt markierte die Einführung des ersten NK1-Rezeptorantagonisten Aprepitant (Emend®). Dem lag die Erkenntnis zugrunde, dass das akute Erbrechen insbesondere auf der Stimulation peripherer 5-HT3-Rezeptoren basiert, während das verzögerte Erbrechen vor allem durch hohe Konzentrationen der Substanz P im Gehirn ausgelöst wird. Indem Aprepitant an die NK1-Rezeptoren bindet und diese für die Substanz P unzugänglich macht, vermindert es insbesondere das verzögerte, aber auch das akute Erbrechen. "Es ist der Verdienst moderner Antiemetika, dass die Emese heute kein Problem mehr darstellt - sofern die Antiemese richtig durchgeführt wird", resümierte Schmoll. Das heute noch bestehende Problem sei die Übelkeit.

Für hochemetogene Chemotherapien (HEC) und AC-basierte Chemotherapien empfehlen die Leitlinien die 3-fach-Kombination aus Aprepitant, 5-HT3-Rezeptorantagonist und Dexamethason (1). Den Einfluss dieser 3-fach-Kombination auf die Lebensqualität der Patienten untersuchte nun eine Metaanalyse anhand von zwei Studien mit HEC sowie einer Studie mit moderat emetogener Chemotherapie (MEC) (2). Wie PD Dr. Karin Jordan, Halle-Wittenberg, berichtete, war der Einfluss auf die Lebensqualität durch Chemotherapie-assoziierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) sowohl bei HEC- als auch bei MEC-Regimen wesentlich geringer, wenn die 3-fach-Kombination verabreicht wurde. So gaben 74,4% der HEC-Studiengruppe keine oder nur eine geringe Beeinflussung der Lebensqualität durch CINV an, verglichen mit 63,9% unter der 2-fachen Kombination. In der MEC-Gruppe blieben durch die Hinzunahme von Aprepitant 73,4% vollständig oder nahezu unbeeinträchtigt von CINV, im Vergleich zu 66,3% unter der 2-fachen Kombination.

Bei MEC-Regimen gibt es keine eindeutige Empfehlung für die Hinzunahme von Aprepitant seitens der Leitlinien. Es könne jedoch in gewissen Fällen erwogen werden. Dazu zählen laut Jordan Chemotherapeutika wie etwa Carboplatin, das "aus der moderaten Reihe schlägt und ein hohes Potential zeigt, Erbrechen zu verursachen." Für die Entscheidung, ob Aprepitant indiziert sei, verwies sie auf die individuellen Risikofaktoren für CINV. Dazu zählt etwa weibliches Geschlecht, jüngeres Alter oder eine ängstliche Persönlichkeit. "Diesen Patienten kann die Gabe von Aprepitant durchaus zugute kommen", erklärte die Onkologin.

Tumorassoziierte Schmerzen effektiv behandeln

"Die positive Nachricht lautet: Wir sind in der Behandlung der Tumorschmerzen besser geworden. Die negative ist, es gibt noch einiges zu tun", erklärte Dr. Peter Schermuly, Limburg an der Lahn. Um dies zu verdeutlichen, verwies er auf eine Befragung an über 5000 Tumorpatienten. Darin gaben 56% der Patienten an, dass sie trotz Schmerztherapie immer noch unter starken Schmerzen litten (> 5/10 auf der visuellen Analogskala, VAS). Dabei nahmen 77% regelmäßig Analgetika ein und 41% erhielten starke Opioide. (4) "Hier besteht Optimierungsbedarf", mahnte der Referent.

Er betonte zudem, dass das WHO-Stufenschema in der modernen Tumorschmerztherapie an Bedeutung verloren habe, da die Eskalation bis hin zu den stark wirksamen Opioiden zu lange dauert. "Heute bilden die lang- und kurz wirksamen Opioide häufig von Beginn an die Behandlungsgrundlage." Abhängig von der individuellen Schmerzsituation werden sie etwa bei nozizeptiven Schmerzen mit entzündungshemmenden Medikamenten wie NSAR oder COX-2-Hemmern kombiniert. Bei neuropathischen Schmerzen erhalten die Patienten zusätzlich Koanalgetika wie zum Beispiel Antidepressiva, Antiepileptika oder Bisphosphonate. "Wichtig ist, gleich zu Beginn der Tumortherapie, auch auf eine gute Schmerzbehandlung zu achten", betonte der Schmerzexperte.

Hierfür steht etwa die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®) zur Verfügung. Ihre analgetische Wirksamkeit zeigte eine randomisierte, doppelblinde Studie mit 184 Tumorpatienten, die unter mittelstarken bis starken chronischen Schmerzen litten. (5) Die mit schwachen oder starken Opioiden vorbehandelten Teilnehmer erhielten in der vierwöchigen Studienphase entweder zweimal täglich die Fixkombination Oxycodon/Naloxon (10 mg/5 mg und 60 mg/30 mg) oder retardiertes Oxycodon (zwischen 10 mg und 60 mg).

Die anhand eines Fragebogens (Brief Pain Inventory-Short Form) ermittelte Schmerzintensität verminderte sich unter der Fixkombination ebenso wie unter Oxycodon von 4,2 auf 3,5. Ein gravierender Unterschied zeigte sich jedoch bei der Opioid-induzierten Darmfunktionsstörung, einem laut Schermuly sehr relevanten Problem. Denn bis zu 95% aller Opioid-behandelten Tumorpatienten leiden unter Obstipation. Entsprechend hoch waren mit über 60,0 Punkten auf dem Bowel Function Index (BFI) die Werte beider Gruppen zu Beginn der Studie. Bereits nach der ersten Therapiewoche sank der Wert unter Oxycodon/Naloxon um 11,1 Punkte niedriger als unter Oxycodon. "Wir sehen eine deutliche Besserung der Obstipation, aber auch der Übelkeit, der Bauchschmerzen und interessanterweise auch von zentralen Symptomen wie Schwindel. Insgesamt hat sich bei den Patienten unter der Fixkombination die Lebensqualität signifikant verbessert", resümierte Schermuly.
Dr. Marion Hofmann-Aßmus

Literaturhinweis:
(1) Rola F et al. (2010) Annals of Oncol 21(5):v232-v243 
(2) Molassiotis A et al. (2013) Future Oncol Oct;9(10):1443-50
(3) Albany C et al. (2012) J Clin Oncol Nov 10;30(32):3998-4003
(4) Breivik H et al. (2009) Ann Onc 24;1-14
(5) Ahmedzai S. et al. (2012) Palliative Medicine:26(1) 50-60

Quelle: 25. Münchner Fachpresse-Workshop "Onkologische Supportivtherapie und Onkologie", am 6. Nov. in München, unterstützt von Mundipharma, MSD u.a.
 
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