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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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08. Oktober 2015

DGU 2015: Neue S3-Leitlinie zum Nierenzellkarzinom gibt klare Empfehlungen zur Erst- und Zweitlinientherapie in der fortgeschrittenen Situation

Im Rahmen eines Satellitensymposiums von Novartis Oncology (2) beleuchteten Experten auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) die neue, unter Federführung von DGU und Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) entstandene Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms“ (1). Wie Prof. Christian Doehn, Urologikum Lübeck, ausführte, erfüllt sie als S3-Leitlinie aufgrund einer systematischen Entwicklung den höchsten Qualitätsanspruch und ist erst die zweite deutsche S3-Leitlinie im uroonkologischen Bereich. An der Erstellung waren über 30 deutsche Fachgesellschaften/Organisationen beteiligt. Wie die Leitlinie zur medikamentösen Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) im Praxisalltag umgesetzt werden kann, stellte Prof. Stefan Siemer, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, an einem konkreten Fallbeispiel dar.

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Pazopanib ist ein Standard in der Erstlinientherapie

Als Erstlinienbehandlung bei fortgeschrittenem und/oder metastasiertem, klarzelligen Nierenzellkarzinom (RCC) und ungünstigem Risikoprofil sieht die Leitlinie Temsirolimus vor (A, 1+) (1). Bei niedrigem oder intermediärem Risiko sollen mit Grad „A“ und höchstem Evidenzlevel (1++) Pazopanib, Sunitinib oder Bevacizumab plus Interferon in der Erstlinie verwendet werden (1). In diesem Zusammenhang erinnerte Siemer an die offene Phase-III-Studie COMParing the efficacy, sAfety and toleRability of paZopanib vs. sunitinib in first-line advanced and/or metastatic renal cell carcinoma (COMPARZ), die anhand des progressionsfreien Überlebens (PFS) die Nicht-Unterlegenheit von Pazopanib vs. Sunitinib in der Erstlinientherapie beim klarzelligen mRCC aufzeigen konnte (3). Siemer begründete seine Präferenz für Pazopanib (Votrient®) in seinem Fallbeispiel auf Basis der in dieser Studie gezeigten signifikant besseren Ergebnisse zur objektiven Ansprechrate (ORRE): 31% der Patienten zeigten in der Pazopanib-Gruppe (n=557) ein ORR gegenüber 25% bei den mit Sunitinib behandelten Patienten (n=553; p=0,03; unabhängige Begutachtung) (3). Zudem wies der Experte auf das in der Studie dokumentierte Nebenwirkungsprofil beider Substanzen hin: Pazopanib sei bei Nebenwirkungen mit einem Auftreten von > 30% hier bei der Häufigkeit von Fatigue (63% unter Sunitinib, 55% unter Pazopanib), Hand-Fuß-Syndrom (50% unter Sunitinib, 29% unter Pazopanib), und Geschmacksstörungen (36% unter Sunitinib, 26% unter Pazopanib) (3) im Vorteil gewesen. Siemer erläuterte, dass das Nebenwirkungsprofil eines Medikamentes im klinischen Alltag eine Rolle spielt.
 
Zweitlinie nach deutlichem Progress einleiten

Wann besteht die Indikation zum Therapiewechsel? Hierzu raten die Experten nach dokumentiertem deutlichem Progress bei fehlender lokaler Therapiemöglichkeit oder nicht tolerablen Nebenwirkungen (Konsens) (1). Liegt ein Zytokin-Versagen vor, rät die Leitlinie zu Axitinib (A, 1+) oder alternativ zu Pazopanib und Sorafenib (0, 1+), sowie nach Einsatz eines mammalian Target Of Rapamycin(mTORF)-Inhibitors zu Pazopanib, Sunitinib, Axitinib oder Sorafenib (0, 2) (1). Everolimus wird in der Zweitlinie als Therapie der Wahl nach VEGF-Versagen (A, 1+) sowie (zusammen mit Axitinib) nach Progress unter Sunitinib empfohlen (A, 1+) (1). Den Nutzen von Everolimus nach Progression unter einem VEGF-Rezeptor-Inhibitor veranschaulichen laut Siemer die Ergebnisse der REnal Cell cancer treatment with Oral RAD001 given Daily(RECORD)-4-Studie: Sie untersuchte Everolimus in einer reinen Zweitlinienpopulation mit klarzelligem mRCC. Die Kohorte mit Sunitinib als Erstlinie umfasste 58 Patienten, weitere 62 Patienten hatten zuerst einen anderen Anti-VEGFR-Wirkstoff erhalten (4). Bei den mit Sunitinib Vorbehandelten ergab sich unter Everolimus ein medianes PFS von 5,7 Monaten (95%-KII 3,7-11,3) und bei Patienten mit anderen Anti-VEGFR-Vortherapien von 7,8 Monaten (95%-KI 5,7-11,0) (4).
 
Beim mRCC wird prinzipiell zeitnah zum Einsatz der zielgerichteten Therapie geraten, wenn eine tumorbedingte Symptomatik oder eine schlechte Prognose vorliegen (Expertenkonsens) (1). Hat hingegen ein asymptomatischer Patient eine günstige oder intermediäre Prognose, empfehlen die Experten die zielgerichtete Behandlung erst bei nachgewiesenem Progress und fehlender lokaler Therapieoption (starker Konsens) (1). Dabei betonen sie, dass die Wahl der systemischen Therapie individuell erfolgen soll – anhand der zu erwartenden Effektivität, des Toxizitätsspektrums und der Komorbiditäten (Konsens) (1).
 
Praxisorientierte Fortbildung mit „Nierenzellkarzinom im Dialog“

Für Ärzte, die sich praxisorientiert fortbilden möchten, hat eine Expertengruppe mit Unterstützung von Novartis Oncology die interdisziplinäre Weiterbildungsplattform „Nierenzellkarzinom im Dialog“ (NID) geschaffen. Wie Siemer erläuterte, sei diese produktneutrale, umfassende Fortbildung hilfreich für jeden Arzt, der sich zum fortgeschrittenen RCC weiterbilden möchte. Das Thema „Therapiemanagement“ vertiefte Dr. Gerson Lüdecke, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, beim Symposium. Er sieht den Patienten bei der systemischen Behandlung seines RCC in einem „Fadenkreuz der Therapie“: Es besteht aus den Eckpunkten „Komorbiditäten“, „Komedikationen“, „Nebenwirkungen“ und „Therapeutika“, die sich wechselseitig beeinflussen. So lange man diese Problemfelder im Sinne des Patienten berücksichtige, seien Patienten mit fortgeschrittenem RCC gut behandelbar.

Novartis
Literatur:

(1) Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzell­karzinoms Langversion 1.0 - September 2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Nierenzell_ Langversion_1.0.pdf. Letzter Aufruf: 27.09.2015.
(2) Novartis-Oncology-Satellitensymposium „Moderne Leitlinien-gerechte Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms“, 25.09.2015, Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) 2015, Hamburg.
(3) Motzer RJ et al.:Pazopanib versus sunitinib in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2013; 369:722-731.
(4) Motzer RJ et al.: RECORD-4: A multicenter, phase II trial of second-line everolimus (EVE) in patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol 2015; 33 (Suppl.; Abstr. #4518), und ASCO 2015, Poster #4518.

 
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