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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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06. Dezember 2016

DGHO 2016: Mit Misteltherapie Lebensqualität verbessern

Trotz aller Erfolge der modernen Supportivtherapie leidet immer noch rund die Hälfte der onkologischen Patienten an mindestens moderaten tumor- oder tumortherapiebedingten Symptomen, betonte Dr. med. Markus Horneber, Nürnberg, bei einem Symposium der Firma Mundipharma im Rahmen der DGHO-Jahrestagung 2016 in Leipzig. Es bestehe also noch Verbesserungsbedarf. Ein Verfahren, das als komplementärmedizinische und supportive Maßnahme bei Patienten mit soliden Tumorerkrankungen ergänzend zur onkologischen Therapie eingesetzt wird, ist die Misteltherapie. Wie Dr. med. Petra Voiß, Essen, berichtete, gibt es gute wissenschaftliche Evidenz dafür, dass die Misteltherapie die Lebensqualität von Tumorpatienten, insbesondere von Patientinnen mit Mammakarzinom, unter einer konventionellen Tumortherapie verbessert und die Nebenwirkungen der tumoraktiven Therapie vermindert. Vor allem Fatigue, Schlafstörungen und Schmerz gingen unter der Misteltherapie häufig zurück, so Voiß. Im Hinblick auf eine Verlängerung des Überlebens sei die Evidenz dagegen weniger schlüssig.
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Dr. med. Markus Horneber, Leiter der Arbeitsgruppe Biologische Krebstherapie an der Klinik für Onkologie und Hämatologie im Klinikum Nürnberg und Sprecher des versorgungsnahen Verbundforschungsprojektes KOKON (Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie) der Deutschen Krebshilfe, betonte, dass supportive Medizin mehr sei als die Verabreichung von Medikamenten und die Reduktion von Belastungen und Schäden. Es gehe für die Patienten auch darum, "etwas wieder aufzubauen, zu regenerieren, zu helfen, sich an Schwierigkeiten anzupassen und Verluste auszugleichen". Eine Analyse des KOKON auf der Basis von rund 3.000 ärztlichen Konsultationen habe ergeben, dass es ein Bedürfnis vieler Patienten sei, selbst aktiv zu werden und etwas für ihre Genesung tun zu können, auch mit Hilfe nicht-medikamentöser Verfahren.

Was in diesem Sinne die Komplementärmedizin leisten kann und wie groß die Schnittmengen von Supportivtherapie und Komplementärmedizin in der Onkologie sind, hängt laut Horneber davon ab, wie man diese Begriffe definiert. "Wenn man Supportivtherapie nur auf Wachstumsfaktoren und Antiemese beschränkt, sind die Schnittmengen sehr klein. Auch in der Konsultationsfassung der S3-Leitlinie "Supportive Therapie bei onkologischen Patienten", die auf dem DGHO-Kongress erstmals vorgestellt wurde, sei Komplementärmedizin zusammengenommen nur auf etwa 6 der 450 Seiten erwähnt. Dies liege zum einen daran, dass zu komplementärmedizinischen Verfahren vergleichsweise wenige randomisierte Studien vorliegen, aber auch daran, dass komplementärmedizinische Verfahren, vor allem nicht-medikamentöse, anderen Themenbereichen zugeordnet würden, etwa der Psychoonkologie. So gebe es etwa klare A-Empfehlungen für Entspannungs- und imaginative Verfahren zur Verminderung der Nebenwirkungen einer Chemotherapie.

Die Definition der MASCC zur Supportivtherapie sei durchaus breit gefasst, betonte Horneber, und umfasse allgemein Methoden und Verfahren zur Prävention und zum Management von Nebenwirkungen von Krebserkrankungen und ihrer Therapie inklusive des Managements von körperlichen und psychischen Symptomen und Nebeneffekten über den gesamten Verlauf einer Krebserkrankung. Hier hätten von der Definition her auch komplementärmedizinische Verfahren ihren Platz. Experten des Zentrums für Integrative Onkologie am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York bezeichneten Verfahren der Komplementärmedizin ebenfalls als "supportive Maßnahmen zur Symptomkontrolle, Verbesserung der Lebensqualität und allgemeinen Beitrag zur Patientenversorgung" (1). Auch die im Jahr 2014 publizierten Leitlinien der US-Amerikanischen Gesellschaft für Integrative Onkologie (2) geben 43 Empfehlungen für Verfahren der Komplementärmedizin als supportive Maßnahmen ab, darunter 13 Empfehlungen des Grades A oder B aus den Bereichen Angst und Depressivität, Fatigue sowie Übelkeit/Erbrechen.

Von Empfehlungen zu konkreten Behandlungspfaden

An Empfehlungen internationaler Leitlinien zur Verbesserung der Lebensqualität von Tumorpatienten durch supportive und komplementärmedizinische Verfahren mangele es demnach nicht, wie Horneber am Beispiel des Symptoms Fatigue erläuterte. Hier empfehlen etwa die Leitlinien der ASCO (3), des NCCN (4) und der kanadischen Krebsgesellschaft (5) gleichermaßen psychologische und körperorientierte Verfahren, zu denen neben dem körperlichen Training auch Chigong, Yoga, Tai-Chi und Akupunktur zählen, ergänzt durch pharmakologische Therapien, unter anderem Phytopharmaka. Dennoch würden solche Empfehlungen häufig nicht umgesetzt.

Um die Implementierung von Leitlinien zu verbessern, hält es Horneber für unumgänglich, "von der Evidenz und dem Aussprechen von Empfehlungen überzugehen zur Konzeptionierung von Behandlungspfaden". Zudem müssten Qualifikationen und Zuständigkeiten zwischen den Disziplinen geklärt, Ressourcen sichergestellt und die Verfahren in die Fort- und Weiterbildung integriert werden. Horneber: "Wir brauchen unbedingt eine "Roadmap für die Forschung" – sowohl im Bereich Grundlagenforschung als auch im Bereich versorgungsorientierte Forschung". Horneber sicherte zu, dass KOKON, das im November 2016 in Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften in die nächste dreijährige Forschungsperiode eintritt, sich weiterhin für diese Belange einsetzen wird.

Misteltherapie als supportives Verfahren in der Onkologie

Dr. med. Petra Voiß von der Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin, Kliniken Essen-Mitte, widmete sich in ihrem Vortrag einem konkreten Verfahren der Komplementärmedizin, das sie häufig bei ihren Patientinnen mit Mammakarzinom einsetzt: der Misteltherapie. Mit diesem Therapieverfahren hat Voiß nach eigenen Angaben sehr zurückhaltend begonnen, ist aber aufgrund ihrer mehrjährigen klinischen Erfahrung und der wissenschaftlichen Datenlage davon "begeistert". Die Misteltherapie wird als komplementärmedizinische und supportive Maßnahme bei Patienten mit verschiedenen soliden Tumorerkrankungen ergänzend zu einer onkologischen Therapie eingesetzt. Hauptindikation sind solide Tumoren mit Ausnahme von primären Hirntumoren und zerebralen Metastasen (aufgrund des erhöhten Risikos für perifokale Ödeme).

Wie die Essener Ärztin berichtete, hat die Mistel, die als Hemiparasit auf Wirtsbäumen wächst (6), eine lange Tradition als Heilpflanze und wurde bereits von Hippokrates und arabischen Ärzten eingesetzt. Der Anthroposoph Rudolf Steiner führte die Mistel in den 1920er Jahren in die Krebstherapie ein. Mistelextrakte, die üblicherweise subkutan injiziert werden, enthalten laut Voiß eine Reihe von pharmakologisch aktiven Substanzen, von denen Mistellektine und Viscotoxine die am besten untersuchten sind. Diese Substanzen töten in vitro Tumorzellen ab, stimulieren laut in vitro- und in vivo-Untersuchungen Immunzellen und haben zudem antiangiogene Wirkungen (7). Eine Ausschüttung von β-Endorphin unter dem Einfluss von Mistelextrakt ist ebenfalls beschrieben (8).

Laut Voiß gibt es gute wissenschaftliche Evidenz dafür, dass die Misteltherapie die Lebensqualität von Tumorpatienten, insbesondere Patientinnen mit Mammakarzinom, unter einer konventionellen Tumortherapie verbessert und die Verträglichkeit der tumoraktiven Therapie verbessert. Das zeigen zwei fundierte Übersichtsarbeiten (9, 10). "Im Hinblick auf eine Verbesserung des Überlebens ist die Evidenz weniger schlüssig", konstatierte Voiß.

Weniger Schmerz und Erschöpfung, besserer Schlaf

Die wichtigsten klinischen Wirkungen der Mistel sind laut Voiß eine Linderung tumortherapiebedingter Nebenwirkungen wie Schmerz und Fatigue, ferner Appetitsteigerung sowie eine Regulierung des Schlafes. Daneben werde von den Patienten immer wieder ein Kräftezuwachs, eine psychische Stabilisierung und eine verminderte Infektanfälligkeit berichtet. Voiß stellte eine Kasuistik aus ihrer Ambulanz vor, bei der sich bei einer Patientin mit fortgeschrittenem Rektumkarzinom nach neoadjuvanter perkutaner Radiochemotherapie eine seit mehr als zwei Jahren bestehende schwere Fatigue (NAS 8) entwickelt hatte. Nach Einsatz von Mistelextrakt war die Fatigue binnen weniger Monate nur noch halb so ausgeprägt (NAS 4).

Die Bedeutung einer Verbesserung von Schlafstörungen unter der Misteltherapie kann nach Ansicht von Voiß gar nicht hoch genug eingeschätzt werden, da es Hinweise darauf gibt, dass Schlafstörungen bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs eng mit einem verminderten Überleben assoziiert sind. In einer im Jahr 2014 publizierten Untersuchung überlebten Frauen, deren Schlafeffizienz über 85% lag (n=60), im Mittel 68,9 Monate, Frauen mit schlechterer Schlafeffizienz (n=37) nur 33,2 Monate. Eine Verbesserung der
Schlafeffizienz um 10% ging mit einer Verlängerung der Überlebenszeit um 32% einher (11). Die Autoren vermuten, dass die Zusammenhänge zwischen schlechter Schlafqualität und verminderter Überlebenszeit durch eine verminderte Immunfunktion und/oder eine beeinträchtigte hormonelle Stressreaktion verursacht werden. Wie Voiß berichtete, bestätigen auch die Daten zweier aktueller Studien die positiven Effekte von Mistelextrakt auf die Lebensqualität der Patienten, insbesondere auf die Parameter Schlaf, Schmerz und Fatigue. Dies konnte sowohl für Patientinnen mit Mammakarzinom unter einer adjuvanten Chemotherapie (12) als auch für Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom (13) nachgewiesen werden. Bei den Patienten mit Pankreaskarzinom kam es unter der Misteltherapie sogar zu einer merklichen Gewichtszunahme, während in der Kontrollgruppe das Körpergewicht der Patienten kontinuierlich sank. Voiß: "Die Mistel kräftigt die Patienten und wirkt aufbauend. Das findet man in der Medizin selten." Kontraindiziert ist die Mistel laut Voiß bei Allergien gegen Mistelbestandteile, Schwangerschaft, begleitenden Autoimmunerkrankungen, Hyperthyreose und hämatologischen Malignomen. Bei akuter Infektion und Fieber sollte mit der Therapie pausiert werden. Die Misteltherapie gilt als sehr sicheres und verträgliches Verfahren, durch eine langsame Dosiserhöhung über mehrere Wochen werde das Allergierisiko minimiert. Erwünschte Nebenwirkungen sind eine Lokalreaktion an der Einstichstelle sowie ggf. ein leichter Temperaturanstieg (0,5 bis 1 °C) über 2 bis 3 Tage. Beides zeige an, dass der Organismus auf die Behandlung reagiert. Zudem könnten passager knotige Verhärtungen an der Einstichstelle und Lymphknotenschwellungen auftreten. Bei Abgeschlagenheit, Glieder- oder Kopfschmerzen müsse die Dosis reduziert werden.

Aufgrund der bestehenden Studienlage und ihrer klinischen Erfahrung zieht Voiß das Fazit, dass die Misteltherapie eine sinnvolle supportive Behandlung für Tumorpatienten unter einer konventionellen Tumortherapie darstellt. Voiß: "Vor allem, wenn die Nebenwirkungen Fatigue, Schlafstörungen und Schmerz bei den Patienten bestehen, setze ich die Mistel
gerne ein."

Dr. Claudia Schöllmann
Mundipharma Satellitensymposium "ONKOLOGIEplus LEBENsqualität – Was braucht ihr Tumorpatient?" im Rahmen der gemeinsamen Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Fachgesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie am 16. Oktober 2016 in Leipzig
Literatur:
(1) Deng G et al. J Support Oncol 2004; 2:419-429.
(2) Greenlee H et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2014;50:346-358.
(3) Bower JE et al. J Clin Oncol 2014; 32:1840-1850.
(4) Berger AM et al. Cancer-Related Fatigue. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines TM). Version 1.2016. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf. Letzter Zugriff 14.11.2016).
(5) Howell D et al. Curr Oncol 2013; 20: e233-e246.
(6) Onkopedia Leitlinie "Mistel (Viscum album)". Abrufbar unter https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/mistel-viscum-album/@@view/html/index.html; letzter Zugriff 10.11.2016.
(7) Schilcher H. Leitfaden Phytotherapie. Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München, 5. Auflage 2016.
(8) Heiny BM, Beuth J. Anticancer Res. 1994 May-Jun;14(3B):1339-1342.
(9) Horneber M et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 16(2)CD003297.
(10) Kienle GS et al. J Exp Clin Cancer Res 2009; 28:79.
(11) Palesh O et al. Sleep 2014; 37: 837-842.
(12) Tröger W et al.. Evid Based Complement Alternat Med 2014;2014:430518.
(13) Tröger W et al. Dtsch Arztebl Int 2014;111:493-502.
 
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