Samstag, 21. Oktober 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
21. November 2013

DGHO 2013: Standards und individuelle Therapiestrategien mit Bendamustin bei indolenten Lymphomen und Multiplem Myelom

Individuelle Therapiestrategien werden in der Hämatologie und Onkologie immer wichtiger. Die Frage nach verbindlichen Standards und ihrer Rolle und Entwicklung in der Therapie von Patienten mit indolenten Non-Hodgkin-Lymphomen und Multiplem Myelom erörterten Experten auf einem Satelliten-Symposium der Mundipharma im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie 2013 in Wien. Neben den zielgerichteten Substanzen sind effektive und, mit Blick auf die vorwiegend älteren Patienten, gut verträgliche Chemotherapeutika wie Bendamustin wichtige Therapiebausteine.

Anzeige:
 
 

Einen Überblick über die aktuelle Therapie der indolenten Lymphome gab Prof. Mathias J. Rummel, Gießen. "Trotz der neuen Therapieoptionen hat die Strategie "watch and wait" weiterhin ihre Berechtigung. Wenn eine Indikation zur Therapie vorliegt, ist die Kombination aus Chemotherapie plus Rituximab mit anschließender Erhaltungstherapie mit Rituximab heute Standard, während die Hochdosistherapie gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation nur eine untergeordnete Rolle spielt", fasste er zusammen. Lange Zeit war die Suche nach dem besten Chemotherapiepartner Gegenstand klinischer Studien. Mit Bendamustin scheint dieser seiner Meinung nach nun gefunden zu sein. In Deutschland und zunehmend auch in Europa und den USA gilt Bendamustin bei indolenten Lymphomen als der Standardpartner in der Praxis und auch in Studien in Kombination mit neuen Substanzen.

Wann soll therapiert werden?

Die Frage, ob eine frühe Therapie asymptomatischer indolenter Lymphome dem Abwarten überlegen ist, hatte eine 2003 publizierte Studie von Ardeshna et al. untersucht (Ardeshna KM et al. Lancet 2003;262:516). Die zwischen 1981 und 1990 rekrutierten 309 Patienten waren entweder nur beobachtet oder mit täglich 10 mg Chlorambucil behandelt worden. Bei den Überlebensraten nach 5, bzw. 10 Jahren zeigten sich keine Unterschiede, im Median lebten die unbehandelten Patienten mit 6,7 Jahren gegenüber 5,9 Jahren sogar länger. Ein Follow up der Studie ist zur Publikation eingereicht, laut Rummel bestätigt dieses die Daten aus 2003. Gemäß der Studiengruppe indolente Lymphome (StiL) ist die Indikation zur Therapie gegeben, wenn eine B-Symptomatik, insuffiziente Hämatopoese, eine große Tumorlast, eine schnelle Progression und krankheitsbedingte Komplikationen wie Schmerzen oder die Kompression vitaler Organe vorliegen. "Keine Rolle spielen FLIPI, LDH, B2M, Alter, Tumorstadium oder eine Knochenmarksbeteiligung", erklärte Rummel. Eine retrospektive Metaanalyse verschiedener Studien zeigt, dass die Kombination Rituximab plus Chemotherapie der alleinigen Chemotherapie überlegen ist (Schulz H et al. J Natl Cancer Inst 2007; 99(9):706-714). Deshalb gilt die Chemoimmuntherapie als Standard in der First-line. "Nach der Induktion mit Chemoimmuntherapie zur Tumorreduktion erfolgt zur Konsolidierung eine Erhaltungstherapie mit Rituximab, die in der PRIMA-Studie nach CHOP-R, CVP-R, FCM-R das Progressionsrisiko signifikant, nämlich um 50%, reduzierte", ergänzte Rummel (Salles G et al. Lancet  2011; 377(9759):42-51).

B-R heute bevorzugte First-line-Therapie

Als einen Meilenstein in der Therapie indolenter Lymphome bezeichnete Rummel die Studie StiL NHL-2003, deren Ergebnisse im Februar dieses Jahres im Lancet publiziert worden waren (Rummel MJ et al. The Lancet 2013;381:1203-1210). Dies bestätigte die DGHO bei Ihrem Kongress dadurch, dass sie die Publikation für die Auftakt-Plenarsitzung "Best of the Year" als eine von drei Highlights in der Hämatologie 2013 auswählte.

Die an 81 deutschen Zentren durchgeführte Studie, mit 549 zwischen September 2003 und August 2008 eingeschlossenen Patienten mit zuvor unbehandelten indolenten Lymphomen, verglich die Kombination aus Rituximab mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison (CHOP-R) mit Bendamustin plus Rituximab (B-R). B-R erwies sich als signifikant weniger hämatotoxisch, außerdem kam es unter CHOP-R signifikant häufiger zu Alopezie, Paraesthesien und Stomatitis. Bei gleichen Gesamtansprechraten führte B-R zu einer höheren Komplettansprechrate und mit 69,5 Monaten zu einem signifikant längeren progressionsfreien Überleben als CHOP-R mit 31,2 Monaten (p<0,001). "Aufgrund dieser signifikanten Überlegenheit, sowohl bezüglich des progressionsfreien Überlebens als auch bezüglich der Verträglichkeit, sollte B-R als bevorzugte First-line Therapie bei Patienten mit indolentem Lymphom betrachtet werden - dies spiegelt sich auch in den aktuellen Leitlinien der NCCN zur Therapie des follikulären Lymphoms", resümierte Rummel, der betonte, dass es unter B-R bei keinem Patienten zu Haarausfall kam und signifikant weniger hämatologische Toxizitäten vom Grad 3 und 4 auftraten. Nach 7 Jahren leben noch 75,9% der mit B-R behandelten Patienten gegenüber 59,5% im CHOP-R-Arm. Bei 39% der Patienten im B-R Arm kam es zum Rezidiv gegenüber 57% unter CHOP-R.

Um die Rolle der Erhaltungstherapie mit Rituximab nach B-R zu untersuchen, erhalten im Rahmen der StiL-Studie 7-2008 (MAINTAIN) 611 Patienten mit follikulärem Lymphom zunächst B-R und danach Rituximab alle 2 Monate randomisiert entweder für 2 Jahre oder für 4 Jahre. Patienten mit Mantelzell-Lymphom (n=168), Morbus Waldenström (n=200) oder Marginalzonen-Lymphom (n=144) werden nach der Induktion mit B-R entweder nur beobachtet oder erhalten über 2 Jahre alle 2 Monate Rituximab.
 
Fortschritte in der Therapie des Multiplen Myeloms

Das Multiple Myelom (MM) galt lange als nicht heilbar, das Gesamtüberleben hat sich aber in den letzten Jahren enorm verlängert. Während früher nur palliativ behandelt werden konnte, überleben heute viele Patienten lange mit einer chronischen Erkrankung. Einige Patienten mit komplettem Ansprechen auf die Therapie leben bereits 15-20 Jahre krankheitsfrei (Turesson I et al J Clin Oncol. 2010; 28(5): 830-834). "Zum Standard gehören heute die Hochdosischemotherapie und die autologe Stammzelltransplantation (ASCT), außerdem kommen auch 3er- und 4er-Kombinationen mit zielgerichteten Substanzen zum Einsatz", berichtete Prof. Monika Engelhardt, Freiburg, und verwies auf das Spannungsfeld zwischen Standard und Individualität in der multimodalen Therapie dieser malignen Neoplasie des Knochenmarks, die vor allem bei älteren Menschen auftritt. Einige Aspekte beeinflussen die Wahl der Therapie. Neben Alter und Performance-Status sind das auch die Komorbiditäten der Patienten. Mit dem Freiburger Komorbiditäten-Index kann zur Therapieentscheidung ein gewichtetes Instrument herangezogen werden, das spezielle Komorbiditäten, die körperliche Verfassung und die Lebensqualität der Patienten sowie erkrankungsspezifische Faktoren wie die Zytogenetik des Tumors und patientenspezifische Risikofaktoren berücksichtigt.

Herausforderung Salvage-Therapie nach Bortezomib-Versagen

Als Primärtherapie sollten Patienten, die für eine ASCT geeignet sind, heute ein Bortezomib-haltiges Kombinationsregime erhalten. Der Vergleich von Bortezomib-haltigen Regimen mit Regimen ohne Bortezomib im Rahmen einer retrospektiven Analyse von vier verschiedenen Phase-III-Studien mit insgesamt 2169 unbehandelten MM-Patienten, davon 1894 Patienten mit Hoch-Risiko-Zytogenetik, hatte gezeigt, dass eine Induktionstherapie mit Bortezomib sowohl das komplette Ansprechen auf die Induktion als auch das progressionsfreie Überleben signifikant verbessert (Cavo M et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2012;120: Abstract 749; Sonnenveld P et al. J Clin Oncol 2012;30:2946-2955). Deutlicher Optimierungsbedarf besteht noch hinsichtlich effektiver Salvage-Therapien für Patienten, deren Erkrankung nicht auf die Behandlung mit Bortezomib, Lenalidomid und Thalidomid anspricht. Eine Phase-I/II-Studie bei stark vorbehandelten Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem MM zeigte, dass die Kombination von Lenalidomid mit Bendamustin und Dexamethason bei diesen Patienten mit einer Teilansprechrate von 52% wirksam und gut durchführbar ist (Lentzsch S et al. Blood 2012;119:4608-4613). "Das mediane PFS lag bei 6,1 Monaten. Allerdings wurden Bendamustin und Lenalidomid in dieser Studie aufgrund der fehlenden begleitenden Gabe von G-CSF unterdosiert", kommentierte Engelhardt.
 
Standardtherapien beim Multiplen Myelom sind in ständiger Entwicklung

Die Therapiestandards in der Praxis stellte Prof. Wolfgang Knauf, Frankfurt, auf den Prüfstand und fragte: "Folgt die Therapie des MM in der deutschen Versorgungslandschaft den Vorgaben der Fachgesellschaft und Studiengruppen?" Das Tumorregister Lymphatische Neoplasien (TLN) soll insgesamt 3000 Patienten mit aggressiven oder indolenten NHL, Chronischer Lymphatischer Leukämie (CLL) und Multiplem Myelom rekrutieren - mit dem Ziel, die tatsächlich durchgeführten Behandlungen in Deutschland zu dokumentieren. Rekrutierungsstart war im Mai 2009, die Patienten werden über 5 Jahre dokumentiert. Die bisher verfügbaren Daten zeigen, dass über drei Viertel der MM-Patienten weder in der First-line noch in weiteren Therapielinien an klinischen Studien teilnehmen. In der Erstlinie wird am häufigsten die Kombination aus Bortezomib, Melphalan und Prednison eingesetzt. Im Median sind die Patienten, die dieser Therapie zugeführt werden, 74,4 Jahre alt. "Bezüglich der Erstlinientherapie lässt sich das Fazit ziehen, dass Bortezomib plus ein Steroid das Rückgrat der Therapie bilden. MPT, also Melphalan, Prednison und Thalidomid, spielt nur eine untergeordnete Rolle, das VAD-Schema mit Vincristin, Doxorubicin und hoch dosiertem Dexamethason wird praktisch gar nicht mehr eingesetzt", resümierte Knauf und betonte: "Allerdings erhalten nur etwa 50% der Patienten eine Dreierkombination, obwohl diese langfristig zu besseren Ergebnissen führt als eine Zweierkombination." Die Mehrzahl der MM-Patienten ist aufgrund von Komorbiditäten wie Diabetes oder einer Niereninsuffizienz nicht für intensive Therapieprotokolle geeignet. Eine Herausforderung besteht laut Knauf darin, auch diese Patienten mit einer Dreierkombination zu behandeln, deren Komponenten eine gute renale Verträglichkeit besitzen müssen.

Bendamustin zeichnet sich als Kombinationspartner aus

In dieser Situation bietet sich Bendamustin als Kombinationspartner an, das auch bei Niereninsuffizienz und Dialysepflicht eingesetzt werden kann. Neben der guten Verträglichkeit gibt es Hinweise auf eine fehlende Kreuzresistenz von Bendamustin mit anderen Alkylanzien, weshalb die Substanz einen geeigneten Chemotherapiepartner in der Zweitlinie darstellt. Knauf empfahl für die Zweitlinien-Therapie die Kombination aus Bendamustin, Bortezomib und einem Steroid, deren Wirksamkeit durch eine Reihe von kürzlich publizierten Studienergebnissen belegt wurde (Ludwig H et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2012;120: Abstract 943; Rodon P et al. EHA 2012; Abstract 1857). Aktuell soll die Kombination aus Bendamustin, Bortezomib und Prednison als Erstlinientherapie bei Patienten, die für eine Hochdosistherapie und nachfolgende ASCT nicht geeignet sind, geprüft werden. "Standard in der Therapie des Multiplen Myeloms sollte die bestmögliche Therapie für unsere Patienten sein - diese Standards müssen aber ständig hinterfragt, überprüft und weiterentwickelt werden", schloss Knauf.

Dr. Petra Ortner, München

Quelle: Symposium der Mundipharma GmbH "Individuelle Therapiestrategien in der Hämatologie - gibt es noch Standards?" anlässlich der Jahrestagung der DGHO vom 18. bis 22. Oktober 2013 in Wien
 
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!



Anzeige:
 
 
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
 
 
Themen
CUP
NET
CML
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs