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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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24. Juli 2015

Basistherapie optimieren – Durchbruchschmerzen therapieren

„Schmerzpatienten brechen die Behandlung häufiger wegen Nebenwirkungen ab als wegen ungenügender Wirksamkeit“, erläuterte Prof. Stefan Frühauf, Stade, bei einer Expertenrunde in Frankfurt. Neben der effektiven Basisanalgesie forderten die Teilnehmer eine adäquate, schnell wirksame Bedarfsmedikation bei Durchbruchschmerzen, die für Patienten und Angehörige einfach anzuwenden ist. Die pharmakokinetisch ideale transmukosale Applikation als Nasenspray, wie etwa bei intranasalem Fentanyl (Instanyl®) findet trotz schnellem Ansprechen und hochpotenter Wirksamkeit in Deutschland noch eine zu geringe Akzeptanz, bescheinigten Pharmakologen und Palliativmediziner dieser Behandlungsoption.

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Zu den Anforderungen an die Schmerztherapie zählte Frühauf neben einem breiten Wirkspektrum und starker Wirksamkeit auch eine gute Verträglichkeit zum Erhalt der individuellen Lebensqualität. Hier werden Patienten durch Nebenwirkungen ihrer Schmerztherapie wie Appetitverlust, Übelkeit, Schwindel, Antriebsschwäche und Sedation stark beeinträchtigt. „Wach und orientiert zu sein ist ein großes Bedürfnis für Tumorpatienten, um selbst die Dinge, die sie betreffen, regeln zu können“, betonte der Palliativmediziner.
 
Die Praxisleitlinie zur Behandlung tumorbedingter Durchbruchschmerzen geht im ambulanten bzw. häuslichen Bereich von einer Prävalenz der Tumor-Durchbruchschmerzen von etwa 20% aus (1). Je nach Krankheitsstadium, Dauermedikation und Erfassung der Symptome kann sie jedoch auch sehr viel höher liegen (2). Tumordurchbruchschmerzen sind eindeutig vom Basisschmerz abzugrenzen, die Behandlung von Durchbruchschmerzen sollte individuell für jeden einzelnen Patienten maßgeschneidert durchgeführt werden. Vorrangiges Ziel ist es, die Autonomie Betroffener zu erhalten bzw. wiederherzustellen.

Der Schmerzmediziner Klaus Reckinger, Herten, betonte, dass es sinnvoll sein könne, die Basistherapie zu durchleuchten und anzupassen: „Bei einer optimierten Basistherapie verschwinden etwa ein Drittel der Durchbruchschmerzen.“ Definiert sind Durchbruchschmerzen als plötzlich einsetzende, vorübergehende Exazerbation eines primär gut therapierten Dauerschmerzes, gekennzeichnet durch plötzliches Auftreten, kurze Dauer sowie hohe Schmerzintensität und Frequenz. Heute stehen zur Behandlung solcher plötzlich auftretenden Tumordurchbruchschmerzes hochpotente und schnellwirksame Fentanyle als Bedarfsmedikation zur Verfügung. Recker erläuterte, dass ein ideales Anlagetikum hier schnelle Wirksamkeit entfalten und nicht länger als eine Stunde wirken solle. Intranasales Fentanyl (Instanyl®) sei hier – neben der intravenösen Gabe – das Präparat mit dem schnellsten Wirkeintritt. Recker empfahl als Strategie zur Aufdosierung, bei Patienten langsam gegen den Schmerz zu titrieren.

Pharmakokinetische Argumente: Nasenspray mit schnellem Wirkeintritt

Auch der Pharmakologe PD Dr. Stephan Reichl, Braunschweig, sprach sich für die  transmukosale Applikation von Fentanyl aus, einem sehr potenten Analgetikum (WHO Stufe III), dessen analgetische Potenz etwa 100-mal höher ist als die von oralem Morphin. Da Fentanyl sehr lipophil ist und ein geringes Molekulargewicht hat, eignet sich der Wirkstoff sehr gut für eine transmukosale Applikation z.B. über die Mund- oder Nasenschleimhaut [3]. Die Nasenmuschel vergrößert die Resorptionsfläche im Vergleich zur Aufnahme über die Mundschleimhaut. Mit dem Erreichen der maximalen Plasmakonzentration nach 12 Minuten sei der Wirkeintritt über die nasale Route laut Reichl auch schneller. Dieser schnelle Wirkeintritt ist für die Patienten gewinnbringend: „Durch die intranasale Gabe von Fentanyl lassen sich der intravenösen Applikation ähnliche Plasmakonzentrations-Zeit-Profile erzielen, was in einem vergleichbaren Wirkeintritt, Dauer und Effektivität resultiert. Dadurch zeigt sich intranasales Fentanyl den anderen verfügbaren transmukosalen Formulierungen mit Fentanyl überlegen“, resümierte Reichl.

Autonomie auch für Angehörige

Die Lebensqualität tumorkranker Menschen ist durch Schmerzen nachhaltig beeinträchtigt. Auch Angehörige sind in dieser Situation durch den Umgang mit Schmerz genauso herausgefordert wie durch die Konfrontation mit der tödlichen Erkrankung. Dr. Regina Mansfeld-Nies, Siegen, widersprach jedoch dem Mythos, dass Patienten und Angehörige in dieser Situation mit der eigenständigen Medikation überfordert seien: Sie plädierte für den im Alltag wichtigen Entscheidungsspielraum von Angehörigen, Pflegenden und Patienten beim Einsatz einer Bedarfsmedikation bei Tumordurchbruchschmerzen. Die Leiterin eines Palliativzentrums betonte, dass sie in der Praxis kaum Missbrauch oder Überdosierung von Opioiden beobachte, die bei diesem vulnerablen Patientenkollektiv problematisch sein könnten. Nach ihren Erfahrungen spricht besonders die Verträglichkeit von rasch wirksamen Opioiden für den Einsatz in dieser Indikation. Wichtig sei die Aufklärung von Patienten und Angehörigen. Hier sind interdisziplinäre Behandlerteams gefordert, die Patienten und auch Angehörige im Umgang schulen. Das unterstützt die Patientenautonomie und trägt dem Recht auf eine adäquate Schmerzbehandlung Rechnung.

Martina Freyer
Takeda
Literatur:

(1) Überall MA, DGS Praxisleitlinie Tumorbedingte Durchbruchschmerzen V 2.0: 2013
(2) Elsner F et al Clin Drug Investig 2011; 31 (9): 605-618
(3) Hofbauer H, Steffen P, Schweizer Zeitschrift für Onkologie 2012; 2: 34-39

 
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