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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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29. Juni 2018

Strahlentherapie im Alter: Volle Heilungschancen bei stabiler Lebensqualität

Neben der Lebensverlängerung steht in der geriatrischen Onkologie besonders der Wunsch nach einer möglichst guten Lebensqualität im Vordergrund. Der Strahlentherapie kommt dabei eine besondere Bedeutung zu, sie ist effektiv und nebenwirkungsarm. „Wir brauchen aber interdisziplinäre Versorgungskonzepte, um zu entscheiden, ob ein älterer Mensch von einer Krebstherapie profitieren wird“, erklärt DEGRO-Pressesprecherin, Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs. Auf dem DEGRO-Kongress 2018 wird u.a. ein vielversprechender patientenzentrierter Ansatz der Versorgungsforschung aus der Universitätsklinik für Strahlentherapie in Halle vorgestellt werden.
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Die demografische Entwicklung in Deutschland wird in Zukunft dazu führen, dass immer mehr Menschen an Krebs erkranken, insbesondere immer mehr ältere Menschen (1). Die Zahl der über 65-jährigen Krebspatienten wird sich bis zum Jahr 2035 mehr als verdoppeln; fast Dreiviertel aller neu an Krebs erkrankten Menschen wird dann 65 Jahre oder älter sein. Datenlage und Evidenz, wie mit dieser Herausforderung umzugehen ist, sind noch sehr unzureichend, da in bisherigen onkologischen Studien Patienten über 65 bis 70 Jahren stark unterrepräsentiert, sehr alte Menschen (über 80) sogar ganz ausgeschlossen waren (1,2). „Bereits heute sind 75- und 80-jährige Patienten, die zur Krebstherapie kommen, klinischer Alltag. Eine definierte Altersgrenze für eine Therapie kann es nicht geben, da das kalendarische Alter oftmals nicht mit dem biologischen übereinstimmt“, erklärt DEGRO-Pressesprecherin, Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs. „Der Strahlentherapie kommt in der geriatrischen Onkologie eine besondere Bedeutung zu, sie ist effektiv und nebenwirkungsarm. Wir brauchen aber interdisziplinäre Versorgungskonzepte, um zu entscheiden, ob ein älterer Mensch von einer Krebstherapie profitieren wird. Es muss also zunächst eine geriatrische Beurteilung erfolgen, erst dann kann gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen das weitere Vorgehen besprochen und eine Therapieentscheidung gefällt werden.“

In einem Punkt ist man sich in der aktuellen Literatur einig: Bei der Behandlung alter bis sehr alter Patienten ist die Lebensqualität bzw. die Qualität des verbleibenden Lebens der wesentliche Aspekt, der bei einer Therapie zu berücksichtigen ist. „Eine geriatrisch angemessene Behandlung bedeutet aber nicht „Therapie light“, sondern vielmehr die adäquate Wahl aus verschiedenen Optionen“, betont Prof. Dirk Vordermark, Direktor der Universitätsklinik für Strahlentherapie in Halle. So ist – abhängig von der Tumorart – bei alten Patienten häufig die Strahlentherapie hocheffektiv und gut verträglich. Beim frühen nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) zum Beispiel können bei Nutzung der
technischen Möglichkeiten der steroaktischen Bestrahlung, einer Form der Hochpräzisionsstrahlentherapie, auch über 80-jährige Patienten mit der normalen, „vollen“ Strahlendosis sicher behandelt werden (3). Eine andere, kürzlich veröffentlichte Studie mit über 76.000 NSCLC-Patienten (4) zeigte, dass bei über 70-jährigen unabhängig von der initialen OP-Fähigkeit eine stereotaktische Bestrahlung der Operation hinsichtlich der 30- und 90-Tages-Mortalität deutlich überlegen ist; die stereotaktische Strahlentherapie ermöglicht hohe Lokalkontrollraten bei geringen Nebenwirkungen. „Im Einzelfall kann dieser Benefit auch schon in früherem Alter vorhanden sein“, so Prof. Vordermark, „und hier kommt dem geriatrische Assessment und dem daran abgeleiteten Gesamtkonzept eine entscheidende Rolle zu.“

Eine prospektive Pilotstudie der Universitätsklinik für Strahlentherapie in Halle zeigte, dass auch bei über 80-jährigen Krebspatienten während der Therapie dank supportiver Maßnahmen die Lebensqualität im Behandlungsverlauf stabil blieb, allerdings nach dem Ende der Therapie deutliche Verschlechterungen der Lebensqualität beobachtet wurden (5). „Daher ist neben dem geriatrischen Assessment die Etablierung spezifischer Versorgungskonzepte dringend notwendig“, erklärt Prof. Vordermark, „erste gute Ansatzpunkte konnten wir in der PIVOG-Studie bestätigen“. In dieser Studie (6) wurde ein patientenzentriertes interdisziplinäres Versorgungskonzept für onkologisch-geriatrische Patienten (PIVOG) entwickelt. Es wurden in mehreren Kliniken des Universitätsklinikums Halle (Strahlentherapie, Innere Medizin und Dermatologie) insgesamt 100 Patienten (ab 70 Jahren) mit einer Krebsdiagnose und mindestens einer Begleiterkrankung (bzw. funktioneller Beeinträchtigung) erfasst und verschiedene Bereiche der Lebensqualität (HRQOL: „health-related quality of life“) vor, während und nach der onkologischen (kurativen oder palliativen) Therapie analysiert. 84% der Patienten erhielten eine Radiotherapie (gegebenenfalls kombiniert mit chirurgischer oder Chemotherapie). Im Verlauf wurde versucht, die HRQOL durch ein patientenzentriertes telefonisches Nachsorge-Programm zu sichern. „Das geriatrische Assessment ist ausgesprochen umfangreich“, erläutert Prof. Vordermark. Das systematische „CGA“ („comprehensive geriatric assessment“) beinhaltet neben klinischen Parametern zusätzliche körperliche und psychologisch-kognitive Untersuchungen, woraus sich dann die individuelle Belastbarkeit ergibt. Zum funktionellen Status gehören Messung von Muskelkraft (die Handkraft als besonders alltagsrelevant), Beurteilung von Mobilität und Sturzrisiko (z. B. Timed-up-&-go-Test, chair-rise-test, 6 min walking test, four step balance test), aber auch der Ernährungsstatus. Der mentale gesundheitliche Status beinhaltet die kognitive Funktion, aber auch Fatigue oder Depressivität, der Mini-Mental-State-Test ermöglicht Aussagen zur Entscheidungs- und Compliance-Fähigkeit. Zur strukturierten Erfassung der Lebensqualität wurden der EORTC QLQ C30 und der EORTC-QLQ-ELD14-Fragebogen eingesetzt.

Die individuellen Befunde aus dem geriatrischen Assessment wurden den behandelnden Ärzten übermittelt – daran orientierten sich im Verlauf die jeweiligen Supportivmaßnahmen. Die sechsmonatige patientenzentrierte Nachsorge erfolgte durch eine regelmäßige Telefonberatung durch onkologisches Fachpflegepersonal; insgesamt 13 Anrufe über 20 Wochen, in den ersten acht Wochen wöchentlich. Es wurden die soziale- bzw. die Versorgungssituation überprüft (Medikamenteneinnahme, Ernährung, vorhandene Hilfe bei Notfällen), nach relevanten Symptomen gefragt (Patiententagebuch), um vor allem Verschlechterungen und potenzielle Gefahrensituationen zu erkennen und entsprechende Interventionen einzuleiten. Gegebenenfalls erhielten die Patienten

Verhaltensempfehlungen oder wurden angehalten, spezielle Maßnahmen zu befolgen. Nach Studienabschluss hatte sich die HRQOL bei 72% der Patienten gehalten oder verbessert – obwohl sich einzelne Funktionsparameter oder Symptome verschlechtert hatten (z.B. Mobilität, Fatigue); bei 28% hatte sich die HRQOL verschlechtert.

Es ist noch viel Studienarbeit erforderlich, um künftig evidenzbasierte Empfehlungen für die Planung der Therapie und Nachsorge alter und sehr alter onkologischer Patienten geben zu können. Der vermehrte Einsatz strahlentherapeutischer Techniken wird eine wichtige Säule dabei sein. „Aber nur mit einem strukturierten Gesamtkonzept und der Möglichkeit individueller Therapieplanung und Nachsorge“, gibt Prof. Vordermark zu bedenken, „werden wir den zu erwartenden Herausforderungen in der Onkologie gewachsen sein und den Bedürfnissen dieser schnell wachsenden Patientengruppe entsprechen können.“
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V.
Literatur:
(1) Wedding U, Vordermark D, Germer CT et al. Der „graue Tsunami“ in der Onkologie. Onkologe 2015; 21: 466-68
(2) Klein F. Versorgung geriatrischer Patienten am Beispiel Bronchialkarzinom und neue Ansätze zur Versorgungsforschung. Onkologe 2018; doi.org/10.1007/s00761-018-0372-5 (e-pub)
(3) Kreinbrink P, Blumenfeld P, Tolekidis G et al. Lung stereotactic body radiation therapy (SBRT) for early-stage non-small cell lung cancer in the very elderly (≥80years old): Extremely safe and effective. J Geriatr Oncol 2017; 8(5): 351-55
(4) Stokes WA, Bronsert MR, Meguid RA et al. Post-Treatment Mortality after Surgery and Stereotactic Body Radiotherapy for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2018; 36(7): 642-51
(5) Kaufmann A, Schmidt H, Ostheimer C et al. Quality of life in very elderly radiotherapy patients: a prospective pilot study using the EORTC QLQ-ELD14 module. Support Care Cancer 2015; 23(7): 1883-92
(6) Schmidt H, Boese S, Lampe K et al. Transsectoral care of geriatric cancer patients based on comprehensive geriatric assessment and patient-reported quality of life - Results of a multicenter study to develop and pilot test a patient-centered interdisciplinary care concept for geriatric oncology patients (PIVOG). J Geriatr Oncol 2017; 8(4): 262-70
 
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