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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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19. Februar 2018

Wirtschaftliche Betrachtung der ambulanten Chemotherapie am Beispiel des Prostatakarzinoms

Kann man heute im Bereich der Kassenmedizin überhaupt Geld mit der ambulanten uroonkologischen Durchführung einer Chemotherapie verdienen? Oder sollte man diese besser unter finanziellen Aspekten als „Liebhaberei“ betrachten, die lediglich Kosten verursacht, aber eben wenig Einkommen generiert?
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Als erste Hürde kommt hinzu, dass die ambulante Uroonkologie behaftet ist mit einer Vielzahl an Qualitätsanforderungen an den Therapeuten sowie seine Mitarbeiter (Onkologische Qualifizierung) und insbesondere an hygienische, strukturelle und räumliche Anforderungen, siehe Onkologie-Vereinbarung. In unserer Betrachtung gehen wir davon aus, dass all diese Dinge bereits gegeben sind. Wir beziehen uns in diesem Artikel auf die nüchterne Sichtweise von Ausgaben und Einnahmen. Etwaige Kosten zur Erlangung respektive Aufrechterhaltung der Zulassung zur Durchführung der ambulanten Chemotherapie im GKV-Bereich fließen in unsere Betrachtung nicht ein. Ebenso die zum Teil erheblichen Unterschiede der einzelnen KVen in der Möglichkeit der Abrechnung werden nicht vollständig dargestellt, da die regionalen KV-Lösungen zu unterschiedlich sind.

Um ein tieferes Verständnis der Sichtweise seitens der Kostenträger zu vermitteln, sei im Folgenden die Definition von Wirtschaftlichkeit im GKV-Bereich wiedergegeben:

„Grundsätzlich gilt im GKV-Bereich, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot ein grundlegendes Prinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist, das Krankenkassen, Versicherte und Leistungserbringer gleichermaßen verpflichtet. Das insbesondere in den §§ 2, 12, 70 des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) niedergelegte Wirtschaftlichkeitsprinzip besagt, dass alle Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Leistungen müssen in der gebotenen fachlichen Qualität erbracht werden unter Berücksichtigung sowohl des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse als auch des medizinischen Fortschrittes.

Diese Kernbegriffe der Wirtschaftlichkeit sind unbestimmte Rechtsbegriffe, die durch weitere Vorschriften (z.B. Arzneimittelrichtlinien) oder durch die Rechtsprechung konkretisiert werden. Eine ausreichende Leistung ist keineswegs nach dem Schulnotensystem zwischen befriedigend und mangelhaft einzuordnen, sondern muss objektiv ordentlich und nicht mit Mängeln behaftet dem medizinischen Standard genügen (also doch den Noten 1-3?).  Zweckmäßig ist eine Leistung, die zweckdienlich, zweckentsprechend und subjektiv geeignet für das Erreichen eines Behandlungsziels ist. Notwendig ist eine Leistung, die in diesem Maße unvermeidlich, zwangsläufig, unentbehrlich und erforderlich ist. Alle Begriffe zusammen stehen in einem untrennbaren inneren Zusammenhang und bilden so den Begriff wirtschaftlich. Fachliche Qualität, medizinischer Standard und medizinischer Fortschritt sind dabei als sich wandelnde dynamische Elemente stets mit zu berücksichtigen. Vorrangiges Behandlungsziel muss soweit möglich die Heilung der Krankheit sein, nicht die bloße Verhütung einer Verschlimmerung oder die Linderung von Beschwerden.

Der von der ärztlichen Maßnahme erwartete Erfolg darf aber auch nicht in einem völlig unangemessenen Verhältnis zum Aufwand stehen.

Während die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitskriterien der „ausreichenden“, „zweckmäßigen“ und „nicht mehr als notwendigen“ Leistung allein medizinische Gesichtspunkte in den Blick nehmen, verlangt der Begriff „wirtschaftlich“ auch eine Betrachtung der Kosten. Bei intuitiver Betrachtung verlangt der Begriff der Wirtschaftlichkeit dabei eine Abwägung zwischen Kosten und Nutzen. So einleuchtend dieser Ansatz der Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist, so schwierige Folgefragen wirft er doch auf: Die Abwägung von Kosten und Nutzen ist nämlich eine ethisch höchst problematische Aufgabe, weil sie voraussetzt, dass die Angemessenheit von Kosten für einen bestimmten medizinischen Nutzen in Euro quantiziert wird. Wie viel Euro ist aber ein Jahr längeres Leben wert? Wie viel Euro ist die Senkung des Herzinfarktrisikos um 10% innerhalb von 10 Jahren wert? Wie viel Euro ist die geringfügige Abschwächung eines gelegentlichen Kopfschmerzes wert? Diese Fragen zu beantworten ist an sich nicht Aufgabe des Arztes, sondern allenfalls der Gesundheitspolitik.“
(Wirtschaftlichkeit in der ärztlichen Praxis. 10. Auflage. MSD SHARP & DOHME GMBH, Haar. Dr. rer. nat. Christian Altschuh, Wolfgang Garbaciok, Dr. iur. Dieter Barth, ...... Chemotherapie. BSG v. 21.6.1995, 6 RKa 35/94. Sterilitätsbehandlung. BSG v. 27.6.2001, B 6 KA 43/00 R vertragsärztlich und vertragszahnärztlich.)

Man sieht, der Gesetzgeber hat sich wohl überlegt, in wieweit Kosten und Nutzen im Verhältnis stehen sollen. Er hat dabei natürlich nicht die Gewinnmaximierung des niedergelassenen Arztes im Auge. Aber sollte dies dazu führen, dass die Vergütung einer hochkomplexen Leistung, behaftet mit einem nicht unerheblichen Haftungsrisiko für den Anwender, gerade mal kostendeckend ist?

Im Folgenden seien die durchschnittlichen Kosten einer urologischen Praxis in einer deutschen Großstadt dargestellt. Hierbei bilden wir 3 Kosten-Gruppen:
  • Allgemeine Raumkosten (Kaltmiete, Strom, Wasser, Gas, Reinigung, Sondermüllentsorgung)
  • Spezielle Praxiskosten (Büromaterial, Praxisversicherungen, EDV/Software, Telefon)
  • Personal (Arzthonorar, Arzthelferinnen)
Die jeweiligen Kostenstrukturen wurden dann von den Jahreskosten auf die Monatskosten, die Arbeitstage, Stunden und zu guter Letzt auf die Minute heruntergebrochen. Wir gingen dabei von 21 Arbeitstagen im Monat aus (Tab. 1, 2). Anzumerken, dass davon auszugehen ist, dass die durchschnittliche Arbeitszeit des Arztes mit 10 Std./Tag abzubilden ist. Bekanntermaßen endet die ärztliche Arbeitszeit eines selbständigen Arztes ja nicht am Ende der Sprechstundenzeit. Eingepflegt wurden die normalen Nachbearbeitungen (Arztbriefe schreiben, Anfragen der Versicherungen etc.). Hausbesuche fanden keine Berücksichtigung. In dem Honorar der Arzthelferinnen fließen alle Honorare der Angestellten ein. In diesem Beispiel bei einer Einzelpraxis 2 voll ausgebildete MFAs und eine Auszubildende. Die bestehenden Raumkosten wurden von den Jahresgesamtkosten dann auf die monatlichen Kosten, sowie minütlichen Kosten runtergebrochen, um für die spätere Kalkulation möglichst genaue Angaben machen zu können.


 
Tab. 1: Personalkosten.
Nummer Schlüssel   1
Jahr
12
Monate
21
Arbeitstage
10
Stunden
60
Minuten
Personal 1 1-1 Arzt 2015/16 179.274,00 € 14.939,50 € 711,40 € 71,14 € 1,19 €
Personal 2 1-2 Arzthelferinnen
(2 MFA's, 1 Azubi)
90.206,88 € 7.517,24 € 357,96 € 44,75 € 0,75 €


 
Tab. 2: Allgemeine Raumkosten und spezielle Praxiskosten.
Nummer Schlüssel   Jahr Monat Arbeitsminuten pro Monat 12.600
Raum 1 2-1 Miete (Kaltmiete) 33.780,00 € 2.815,00 € 0,223 € pro Minute
Raum 2 2-2 Strom 2.196,00 € 183,00 € 0,015 € pro Minute
Raum 3 2-3 Wasser 209,02 € 17,42 € 0,001 € pro Minute
Raum 4 2-4 Gas 200,87 € 16,74 € 0,001 € pro Minute
Raum 5 2-5 Reinigung 5.400,00 € 450,00 € 0,036 € pro Minute
Raum 6 2-6 Versich./Müll etc 7.015,11 € 584,59 € 0,046 € pro Minute
Raum 0 2-0 Raumkosten ges.     0,323 € pro Minute
Allgemein 1 3-1 Büromaterial   200,00 € 0,016 € pro Minute
Allgemein 2 3-2 Versicherung 3.158,04 € 263,17 € 0,021 € pro Minute
Allgemein 3 3-3 EDV/Software 2.073,44 € 172,79 € 0,014 € pro Minute
Allgemein 4 3-4 Telefon 948,48 € 79,04 € 0,006 € pro Minute
Allgemein 5 3-5     0,00 € 0,000 € pro Minute
Allgemein 6 3-6     0,00 € 0,000 € pro Minute
Allgemein 0 3-0 Allgemeine Kosten     0,057 € pro Minute


Demgegenüber stellten wir die möglichen Abrechnungspositionen im GKV-System gemäß der Onkologie-Vereinbarung dar, woraus sich logischerweise der mögliche Gewinn der Chemotherapie berechnet.

Grundsätzlich sei in unserem Beispiel davon auszugehen, dass bei dem Patienten eine Chemotherapie mit 10 Zyklen Docetaxel 75 mg/m2  im 3-wöchigen Intervall durchgeführt wurde. Hierbei wird der Patient über 2 Quartale behandelt!

In unserer Praxis werden durchschnittlich 3 Aufklärungsgespräche veranschlagt. Dies liegt daran, dass ein Teil der Patienten auf Zuweisung anderer urologischer Praxen erfolgt. Dabei muss mit dem Patienten zunächst ein Vertrauensverhältnis aufgebaut werden, was bei dieser speziellen Fragestellung naturgemäß mit einem größeren Zeitaufwand verbunden ist. So werden in unserem Praxisalltag diese doch sehr zeitintensiven Gespräche, wie von vielen anderen Kollegen ebenfalls berichtet, oft an das Ende der Sprechstunde gelegt, um nicht in einen zeitlichen Druck zu geraten.

Wie sich der Therapieablauf gestaltet und in welchen zeitlichen Intervallen die einzelnen Kontrolluntersuchungen erfolgen sollen, ist in Abbildung 1 dargestellt.
 
Abb. 1: Ablaufplan der Chmeotherapie
Abb. 1: Ablaufplan der Chmeotherapie


Der Ablaufplan der Chemotherapie richtet sich an den Erfordernissen des Good Clinical Pathway und erfüllt damit auch die Kriterien einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001. Inwieweit tatsächlich wöchentliche Laborkontrollen erfolgen müssen, bleibt der Entscheidung und Verantwortung des einzelnen Kollegen überlassen. Wir stellen in diesem Beispiel quasi die optimale medizinische Versorgung des Patienten da.

Somit ergeben sich für die einzelnen Kostengruppen 1-3 folgende Kosten (Tab. 3):
 
Tab. 3: Kosten einer Chemotherapie.
Fallbetrachtung: Chemopatient Prostata-CA
Gesamtkosten: 508,85 €
Schlüssel Kostenart Kosten/Minute Dauer in Minuten Anteil    
1. Aufklärungsgespräch
1-1 Arzt 2015/16 1,19 € 56 100% 66,40 €  
1-2 Arzthelferinnen 0,75 € 3 30% 0,67 €  
2-0 Raumkosten ges. 0,32 € 56 20% 3,61 €  
3-0 Allgemeine Kosten 0,06 € 56 20% 0,64 €  
            71,32 €
2. Aufklärungsgespräch
1-1 Arzt 2015/16 1,19 € 43 100% 50,98 €  
1-2 Arzthelferinnen 0,75 € 3 30% 0,67 €  
2-0 Raumkosten ges. 0,32 € 43 20% 2,78 €  
3-0 Allgemeine Kosten 0,06 € 43 20% 0,49 €  
            54,92 €
3. Aufklärungsgespräch
1-1 Arzt 2015/16 1,19 € 51 100% 60,47 €  
1-2 Arzthelferinnen 0,75 € 3 30% 0,67 €  
2-0 Raumkosten ges. 0,32 € 51 20% 3,29 €  
3-0 Allgemeine Kosten 0,06 € 51 20% 0,58 €  
            65,01 €
Chemo Anzahl Chemo 10
1-1 Arzt 2015/16 1,19 € 10 100% 11,86 €  
1-2 Arzthelferinnen 0,75 € 60 30% 13,42 €  
2-0 Raumkosten ges. 0,32 € 60 10% 1,94 €  
3-0 Allgemeine Kosten 0,06 € 60 10% 0,34 €  
            275,57 €
Labor Anzahl Chemo 10
1-1 Arzt 2015/16 1,19 € 2 100% 2,37 €  
1-2 Arzthelferinnen 0,75 € 7 30% 1,57 €  
2-0 Raumkosten ges. 0,32 € 7 10% 0,23 €  
3-0 Allgemeine Kosten 0,06 € 7 10% 0,04 €  
            42,03 €

Damit ergeben sich für einen durchschnittlichen Patienten mit einem Prostatakarzinom insgesamt Kosten in Höhe von € 508,85, verteilt auf 2 Quartale, bedeutet Kosten in Höhe € 254,42/Quartal.

Setzen wir dem Aufwand nun die dafür vorgesehenen Abrechungsmöglichkeiten gemäß der Onkologie-Vereinbarung gegenüber, so ergibt sich ein klares Bild, welche Einkommenssituation sich aus der Durchführung einer ambulanten Chemotherapie ableitet.

Onkologie-Ziffern:

 
Tab.4: Gebühren-Ziffern.
Onkologie-Ziffern
86512 OVB Behandlung solider Tumoren entsprechend § 1 Abs. 2 a-c unter
tumorspezifischer Therapie gemäß Vereinbarung über die
qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten
„Onkologie-Vereinbarung”
Behandlung solider Tumoren 25,56 €
86514 OVB Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die
intrakavitäre zytostatische Tumortherapie gemäß Vereinbarung
über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker
Patienten „Onkologie-Vereinbarung”
Zuschlag für intrakavitär 25,56 €
86516 OVB   Zuschlag für intravasale
Tumortherapie
255,56 €

Für die Durchführung einer ambulanten Chemotherapie sieht das GKV-System gemäß der Onkologie-Vereinbarung lediglich die Abrechnung der Ziffer 86516 (Zuschlag für intravasale Tumortherapie) vor. Diese wird aktuell mit €255,56 vergütet. Hierbei halte ich mich streng an die Vorgaben der Onkologie-Vereinbarung. Die Abrechnung der Grundpauschale und auch der Konsultationsziffern gelten der allgemeinen Grundversorgung zum einen und der onkologischen Betreuung von Patienten mit soliden Tumoren im Besonderen. Daher dürfen diese auch nicht als Einkommensberechnung einer Chemotherapie berücksichtigt werden!

Somit haben wir an
Ausgaben: € 254,42 pro Quartal
Einnahmen: € 255,56 pro Quartal
Gewinn: € 1,13 pro Quartal

Es fällt einem Arzt mit seinem hohen persönlichen Engagement bei seiner Arbeit mit dem ihm anvertrauten Patienten schwer, zu erkennen, was die KBV bei solch einem Gewinn unter zweckmäßig, notwendig und vor allem wirtschaftlich versteht. Schnell wird dem außenstehenden Betrachter klar, dass man mit der Chemotherapie – selbst als Schwerpunktpraxis – schwerlich größere Summen verdienen kann. Erst in der Summation sämtlicher Nebenschauplätze wie Meldung ans Krebsregister, ggf. Einbringung solcher Patienten in Studienregister im Rahmen der Versorgungsforschung ist es möglich, auf ein klägliches Einkommen zu kommen, welches den tatsächlichen (auch emotionalen) Aufwand, dem diese Patienten bedürfen, bei weitem nicht gerecht wird.

Berufspolitisch ergeben sich hieraus eindeutige Forderungen an die Vertreter der urologischen Standesorganisationen, die wirtschaftliche Vergütung auf ein erträgliches Maß anzuheben. Inwieweit dies in eine zwingende Notwendigkeit des zentralen Zusammenschlusses z.B. in Analogie zu den Onkologen, welche sich im DGHO schon seit langem berufspolitisch optimal aufgestellt haben, mündet, bleibt dahingestellt. Für uns Urologen bleiben da eigentlich leider nicht viele Alternativen. Die DGU ist die akademische Institution unserer Fachgesellschaft, die sich der wissenschaftlichen Außendarstellung unseres Faches verschreibt. Der BDU ist in der Öffentlichkeitsarbeit nicht wahrnehmbar und scheint seit Jahren mehr um die Abgrenzung zur DGU statt um aktive Weiterentwicklung der ambulanten Uroonkologie bemüht. Somit bleibt aktuell nur der IQUO, der sich im letzten Jahr neu aufgestellt hat und zukünftig durch entsprechende Studienregister eine zusätzliche Einnahme auf dem Boden geltender Gesetzesvorschriften und Qualitätsstandards bietet. Insbesondere das neu entwickelte Dokumentationstool, mit dem zukünftig gleichzeitig sowohl die digitale Meldung in das gesetzlich vorgeschriebene Krebsregister als auch die Basisdokumentation der onkologischen Patienten einer Praxis dokumentiert und honoriert werden können, ist in dieser Form in Deutschland bisher einzigartig. Hierbei wurde insbesondere Wert darauf gelegt, dass wissenschaftliche Standards der Tumordokumentation gemäß den Good clinical Pathways voll umfänglich erfüllt werden. Dies schlicht und ergreifend, um so auf dem Boden noch zu entwickelnder Versorgungsforschungsprojekte auch ernst zu nehmende Daten der uroonkologischen Versorgung in Deutschland zu generieren. Ein Vorzeigeprojekt, welches bisher in noch keiner medizinischen Fachgesellschaft so vollumfänglich abgebildet ist.

Dr. Jörg Klier
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IQUO e.V.
 
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