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Medizin
24. März 2021

Behandlung der aTTP: Akutsituation rasch beherrschen und Rezidive vermeiden

Eine akute Episode der seltenen Bluterkrankung aTTP (erworbene thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) ist ein medizinischer Notfall – eine rasche Diagnostik und Therapie können Leben retten. Rund zweieinhalb Jahre nach der Zulassung von Caplacizumab (Cablivi®) bestätigen nun auch Auswertungen von Daten aus dem Behandlungsalltag seine Wirksamkeit und Verträglichkeit in Kombination mit Plasmapherese und Immunsuppression (1, 2) Experten diskutierten auf dem „Kölner TMA-Symposium – Digital“ , wie das moderne Verständnis der Pathophysiologie der TTP neue Therapiekonzepte möglich gemacht hat, worauf es bei der Behandlung einer akuten Episode in der Praxis ankommt und welche Entwicklungen es aktuell in der Nachsorge gibt, um Rezidive zu verhindern.
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Caplacizumab kann Bildung von Mikrothromben verhindern

Bei Patienten mit aTTP bilden sich unter dem Einfluss von Scherkräften in den kleinen und kleinsten Gefäßen disseminierte Mikrothromben. In der Folge kommt es zu einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie und schließlich zu Organischämien bis hin zum Organversagen – typischerweise bei Niere, Gastrointestinaltrakt, ZNS und/oder Herz. Gleichzeitig geht die Thrombenbildung mit einer oft starken Thrombozytopenie einher. Ursache der aTTP ist meist die Entwicklung inhibierender Autoantikörper gegen die Protease ADAMTS13. Weil nun ultralange von-Willebrand-Faktor-Multimere nicht mehr prozessiert werden, kommt es zu einer vermehrten Anlagerung von Thrombozyten und dadurch zur Thrombenbildung (3). Hier setzt Caplacizumab an: Der humanisierte bispezifische Nanobody® bindet an die A1-Domäne des von-Willebrand-Faktors und kann so die Thrombozytenaggregation und Mikrothrombenbildung verhindern.


Moderne Therapie der aTTP

Wie Professor Dr. Paul Knöbl, Wien, auf dem Kölner TMA-Symposium ausführte, besteht die moderne Behandlung der aTTP aus einer Kombination aus Caplacizumab, Plasmaaustausch (Entfernung der Autoantikörper-ADAMTS13-Komplexe und Zufuhr funktioneller ADAMTS13) sowie Immunsuppression (Verhinderung der Bildung neuer Autoantikörper). Wie die Zulassungsstudien gezeigt haben, führt Caplacizumab zusätzlich zur Therapie mit Plasmapherese und Immunsuppression im Vergleich zu Placebo zu einer schnelleren Normalisierung der Thrombozytenzahlen als Zeichen einer Rückbildung der Mikroangiopathie. Zugleich sind eine raschere Erholung der Organfunktionen gemessen an LDH Werten, weniger refraktäre Verläufe, weniger Exazerbationen und eine geringere Mortalität zu verzeichnen (5-7). „Außerdem kann der Ressourcenverbrauch deutlich geringer ausfallen: Es werden weniger Plasmaaustauschbehandlungen, weniger Tage auf der Intensivstation und im Spital benötigt“ (5, 6), erläuterte Knöbl. Diese Daten werden durch die Erfahrungen in der Praxis in den letzten beiden Jahren bestätigt (2, 8). „Die Akutsituation lässt sich mit Caplacizumab nun sehr gut beherrschen“, resümierte der Wiener Experte. Mit Blick auf mögliche unerwünschte Ereignisse nannte er vor allem milde Schleimhautblutungen. „Das muss man wissen, aber sie sind in den meisten Fällen nicht klinisch relevant.“

Wichtig ist ein früher Einsatz von Caplacizumab direkt bei Verdacht auf aTTP (in Verbindung mit Plasmapherese und Immunsuppression), betonte Knöbl. Wie Dr. Linus Völker, Köln, ausführte, sollten alle Patienten unabhängig vom Schweregrad ihrer Erkrankung in der Erstlinie Caplacizumab erhalten, „zumal es keine prognostischen Marker gibt, die uns helfen, Patienten zu identifizieren, die einen schwerwiegenden oder sogar letalen Verlauf erfahren.“


Klinischen Relapse verhindern

Patienten mit aTTP haben ein lebenslanges Risiko für erneute Schübe (3). Deshalb sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen wichtig. Direkt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen sie in Wien zunächst wöchentlich und werden bei unauffälligem Verlauf nach und nach auf 3-monatliche Intervalle ausgedehnt. Darin werden die ADAMTS13-Aktivität und Inhibitor, das Blutbild, die Organfunktion, unerwünschte Ereignisse sowie sonstige Anzeichen für Rezidive erfasst. Wie sich herausgestellt hat, ist ein erneutes Absinken der ADAMTS13-Aktivität – hierfür wurde der Terminus „ADAMTS13-Relaps“ (9) vorgeschlagen – ein ernstzunehmender Hinweis, der einen klinischen Relaps ankündigen kann. In solchen Fällen sollte eine präemptive Immunsuppression erfolgen, um es möglichst nicht zu einem neuen klinischen Schub kommen zu lassen, waren sich die anwesenden Experten einig.


aTTP bei Kindern

Sehr selten kann aTTP auch bereits bei Kindern und Jugendlichen auftreten. Dies berichtete Prof.Dr. Dominik Müller, Berlin. Die Inzidenz in dieser Altersgruppe beträgt mit ca. 0,09/1.000.000/Jahr 3% der Inzidenz bei Erwachsenen, wobei überwiegend ältere Kinder betroffen sind (10). Demographische und klinische Merkmale sind ähnlich wie bei Erwachsenen und auch die Behandlung erfolgt in der Regel analog zu Erwachsenen. Kürzlich hat Caplacizumab eine Zulassungserweiterung erhalten und kann jetzt auch bei Jugendlichen ab 12 Jahren gegeben werden, die mindestens 40 kg wiegen (4). In publizierten Fallberichten war die Behandlung jugendlicher aTTP-Patienten mit Caplacizumab erfolgreich und sicher (11).

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) Scully M et al. Br J Haematol 2012; 158: 323-335
(2) Coppo P et al. Blood 2021; 137: 733-742
(3) Kremer Hovinga JA et al. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17020
(4) Fachinformation Cablivi, Stand Juni 2020
(5) Peyvandi F et al. N Engl J Med 2016; 374: 511-522
(6) Scully M et al. Engl J Med 2019; 380: 335-346
(7) Peyvandi F et al., Blood 2018, 132:373
(8) Völker LA et al. Blood Adv 2020; 4: 3085-3092
(9) Cuker A et al. Blood 2021; doi: 10.1182/blood.2020009150
(10) Reese JA et al. Pediatr Blood Cancer 2013; 60: 1676-1682
(11) Bhoopalan SV et al. Pediatr Blood Cancer 2019; 66: e27737


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