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Gesundheitspolitik von JOURNALMED.DE
19. Dezember 2012

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung

Dr. Stölting: „§ 116b SGB V neu: Start 2013 mit angezogener Handbremse?“

Zur Diagnostik und Therapie komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie besondere Ausstattungen erfordern, wurde der neue Paragraph 116b SGB V im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes eingeführt. Er soll ein reibungsloseres Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter Versorgung gewährleisten und schrittweise diese Sektoren verbinden. Auch wenn die Politik Druck macht, lassen sich die Detailfragen nicht in dem vorgegebenen Zeitfenster klären.

Auf Initiative der Firmen Archimedes Pharma Germany GmbH, TEVA GmbH und ProStrakan Pharma GmbH trafen sich am 23.11.2012 in Frankfurt Onkologen aus Klinik und Praxis mit Experten zu einem Pilotworkshop zum neuen Paragraphen 116b SGB V, um sich über den Stand der Entwicklung der ASV zu informieren und mit Kollegen aus Klinik und Praxis ins Gespräch zu kommen.

Kernproblem Vergütung

"Das Problem bei vielen chronischen und schwerwiegenden Erkrankungen ist die Koordination der Leistungen für die Patienten über die Sektorengrenzen hinaus", weiß Rechtsanwalt Prof. Dr. jur. Thomas Schlegel aus Frankfurt zu berichten. "Da war auch der alte § 116b SGB V nicht unbedingt hilfreich. Zwar hat er den Kliniken die Ausweitung ihrer Tätigkeiten in den ambulanten Sektor ermöglicht, dort aber den Unmut der niedergelassenen Onkologen heraufbeschworen, da diese sich in ihrer Existenz bedroht sahen. Die Neuregelung des § 116b SGB V bietet hier neue Chancen und lässt es sinnvoll erscheinen, sich im Vorfeld Gedanken zu machen, wie künftige Strukturen aussehen könnten." Das Kernproblem dabei ist und bleibt die Vergütung, weil die Strukturen immer noch in Sektoren gegliedert sind. Jeder befürchtet Verluste in seinem Sektor. "Hier wäre es sinnvoll, die Kosten für die Therapien ebenso wie die Therapien selbst als Einheit zu betrachten und ähnlich dem Leistungskatalog einen Vergütungskatalog speziell für diesen Bereich zu bekommen", so der Rechtsanwalt. "Das dann bereitstehende Budget müsste ggf. gemanagt werden." Der Gesetzgeber hat zwar in seiner Begründung zum neuen § 116b SGB V Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten zwingend vorgeschrieben und erklärt, dass Verträge innerhalb der Sektoren nicht gelten sollen, doch haben Gesetzesbegründungen keinen bindenden Charakter und so bleibt abzuwarten, wie die tatsächliche Entwicklung aussieht.

Risiko Leistungsausweitung


Als Leiterin des Kompetenzzentrums Medizin und Versorgungsforschung bewertet Frau Dr. med. Ursula Marschall von der BARMER GEK den neuen § 116b SGB V als positiven Ansatz, um bestehende Sektorengrenzen aller vertragsrechtlichen Möglichkeiten zu überwinden. "Dafür benötigen wir allerdings verbindliche Rahmenbedingungen, um diese Art der Versorgung gegenüber bestehenden Strukturen abzugrenzen. Daher sehen wir die Vorgabe eines ersten Leistungskatalogs als Chance", so die Kassenvertreterin. Eine starke Herausforderung sieht Frau Dr. Marschall in der Tätigkeit des erweiterten Landesausschusses. Dieser muss bei Antragstellung innerhalb von zwei Monaten entscheiden, ob die Qualifikation der Antragsteller reicht oder nicht. Bei Überschreitung dieser Frist erfolgt eine automatische Zulassung. "Das sehen wir kritisch", so Dr. Marschall, "hier besteht das Risiko, dass auch weniger qualifizierte Strukturen durch geschicktes Taktieren eine Zulassung erhalten. Vielen Herausforderungen muss sich ihrer Meinung nach auch noch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) stellen. Da geht es um die Definition der Verlaufsformen, was in welcher Versorgungsform versorgt wird oder welche Leistungen ambulant, stationär oder teilstationär erbracht werden müssen. "Das hat von Krankenkassenseite immer etwas mit Vergütung zu tun. Dafür benötigen wir eine praxisnahe operative Umsetzung der entsprechenden Vergütung." Zum jetzigen Zeitpunkt kann noch niemand sagen, wie viel Geld es wofür gibt, da die Leistungen noch nicht abgegrenzt sind. "Darin steckt eine Menge Konfliktpotenzial", ist sich Ursula Marschall sicher.

"Wir hoffen, dass der neue § 116b SGB V uns auch die Möglichkeit eröffnet, zusätzlich Individualverträge einzubauen und bestimmte Dinge neu zu gestalten, damit wir unseren regionalen Versorgungsbedarf, der sich innerhalb Deutschlands sehr unterschiedlich gestaltet, abbilden können. Auch die Budgetbereinigung bedarf einer intensiven Diskussion, da bisher nur die Bereinigung der ambulanten Vergütung im Raum steht. "Wie es um die Bereinigung des Krankenhausbudgets steht, ist bisher nicht bekannt." Frau Dr. Marschall ist sich sicher, dass es auch einer strukturierten Einführung von Innovationen in der Medizin bedarf. Im Krankenhaus besteht die Möglichkeit, alle Leistungen zu erbringen, die der G-BA noch nicht abgelehnt hat. Im ambulanten Sektor hingegen dürfen nur Leistungen erbracht werden, die der G-BA explizit erlaubt hat. Da in der ASV die Krankenhausregelungen gelten sollen, ist hier aus Kassensicht natürlich die Gefahr der unkontrollierten Leistungsausweitung gegeben.

Keine Fallpauschalenfinanzierung

"Etwa 50% der ambulanten onkologischen Therapien werden bereits schon jetzt von Praxen durchgeführt", berichtet Prof. Dr. med. Hans Tesch, niedergelassener Onkologe aus Frankfurt und Mitglied des erweiterten Vorstandes des Berufsverbandes der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO). "Das ist eine deutsche Besonderheit im Vergleich mit anderen Ländern, wo die Krankenhäuser den Löwenanteil haben. Diese Besonderheit hat sich bewährt, wenn wir betrachten, dass 550 Onkologen in 300 Praxen diese Therapien weitgehend flächendeckend auf Facharztniveau durchführen." In den letzten Jahren hat es durch den nationalen Krebsplan eine starke Entwicklung dahingehend gegeben, dass Onkologie oft bereits in speziellen Zentren (Organzentren, fachübergreifende onkologische Zentren) durchgeführt wird. Das hat die Qualität der ambulanten Patientenversorgung verbessert. "Der neue § 116b SGB V bietet ein Modell, begrenzte Leistungen sektorenübergreifend und unbudgetiert zu erbringen. In unserem Bereich", so der niedergelassene Onkologe, "wo Fallpauschalenfinanzierung die Regel ist, ist das neu. Deshalb begrüßt auch der BNHO diese Möglichkeiten." Es bleibt abzuwarten, wie die eigens für die ASV zu erstellende Gebührenordnung aussehen wird. Spannend dürfte auch sein, wie der G-BA die schweren Verlaufsformen nachprüfbar definiert. Stellen sich doch die bisher für die ASV vorgesehenen Erkrankungen in einer sehr großen Heterogenität dar. Die Qualitätsanforderungen sollten sich, wenn es nach Prof. Tesch geht, an der Weiterbildungsordnung als Basis orientieren und die Struktur- und Prozessqualität dem Facharztstandard entsprechen. Wichtig ist ihm, dass die Neuregelung der ASV einen Wettbewerb auf Augenhöhe mit den Kliniken ermöglicht, was nach der alten Regelung des § 116b SGB V nicht der Fall war.

Geeignete Patienten fehlen


"Warum brauchen wir überhaupt ein universitäres Netzwerk, wenn die niedergelassenen Onkolo-gen mehr oder minder das ganze Spektrum der onkologischen Versorgungsleistungen zu mindestens 98% anbieten können?", fragt Prof. Dr. med. Dirk Arnold, bis zum 15.11.2012 Medizinischer Direktor des Hubertus Wald Tumorzentrums, Universitäres Cancer Center Hamburg (UCCH), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. "Mit entsprechendem Selbstbewusstsein können wir sagen, wir sind diejenigen, die die technischen und medikamentösen Innovationen haben. Wir sind diejenigen, die per definitionem Multimodalität und Interdisziplinarität im Haus vernetzt haben. In einem Klinikum der Maximalversorgung ist tatsächlich alles mit entsprechenden Qualitätssicherungselementen vorhanden. Was uns aber fehlt, sind die geeigneten Patienten für all die Dinge, die wir bieten können." Wenn man die Überweisungen zur Hochschule ansieht, sind das vorwiegend Patienten, die schwerstkrank und damit zu Recht an den Universitätskliniken sind (in der Onkologie drei bis vier Prozent) oder Patienten, die in der Praxis keinen Platz haben, weil sie aus irgendwelchen Gründen draußen in die Endstrecken laufen. Die Praxen können dann vielleicht im Rahmen der zugelassenen medikamentösen Versorgung keine Therapie anbieten, oder die Komorbiditäten gegen Ende der Therapie sind so hoch, dass diese in der normalen onkologischen Praxis nicht mehr zu handhaben sind. "Mit diesen Patienten allein können wir unseren Forschungsauftrag als Hochschule aber nicht erfüllen. In Deutschland haben wir viele Faktoren, die die universitäre Versorgung im ambulanten Sektor extrem ungünstig erscheinen lassen. Das ist insbesondere unser segmentales Versorgungsgefüge. Wir verstehen Onkologie nicht als Einheit sondern als Summe der Organsysteme. Das Modell der Deutschen Krebsgesellschaft hat zwar als Diskussionsmodell eine gewisse Berechtigung", so der engagierte Onkologe Arnold, "es hat aber in Deutschland relativ unkritisch den Einzug in den nationalen Krebsplan erhalten. Das widerspricht der Sichtweise des europäischen Auslands auf eine integrative onkologische Versorgung."

Nach dieser Analyse wurde im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ein universitäres For-schungs- und Versorgungsnetzwerk aufgebaut. Dazu wurden die Institute und Kliniken, die Krebsmedizin betreiben in einem Zentrum räumlich zusammengeführt und ein Kooperationsvertrag geschlossen. "Nach der Koordination innerhalb unseres Hauses", so Professor Arnold, "sind wir nach draußen gegangen und haben Partner im Großraum Hamburg identifiziert, niedergelassene Onkologen und Krankenhäuser mit fachonkologischen Abteilungen." Es kam zu einer Zielvereinbarung mit gemeinsamen Standards für die Behandlung innerhalb und außerhalb des Universitätsklinikums. "Wir vereinbarten Treffen, um gemeinsame Interessen zu identifizieren, zu diskutieren und uns wissenschaftlich zu aktualisieren. Dazu gehört auch das Durchführen von Symposien, Veranstaltungen und gemeinsamen Studien. Unser Argument in diesem Zusammenhang ist: Wir müssen nicht mehr jeden Standardpatienten selbst behandeln, wenn wir uns mit Studien, klinischer Forschung, Biomaterialforschung und translationaler Forschung im Netzwerk organisieren."

Mit den Partnern zusammen wurden multidisziplinäre Zusatzangebote für die Patienten geschaffen, die sich nicht im Leistungskatalog - weder stationär noch ambulant - wiederfinden, aber für den Zusammenhang des Zentrums wichtig sind. Dazu gehören die Ernährungsmedizin, die Psychoonkologie, die Sozialberatung, sportliche Aktivitäten etc. "Für uns stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, ob der neue § 116b SGB V so eine Struktur adäquat in der Vergütung abbildet", so der Onkologe Arnold. "Bisher finanzieren wir diese Strukturen quer durch ehrenamtliche Tätigkeit und Drittmittel. Die Mehrwertigkeit so einer Netzwerkstruktur ist bisher in keinem Konzept des § 116b SGB V neu abgebildet."

Bedarf an ambulanter Versorgung

Die ambulante Behandlung im Krankenhaus, die unter den § 116b SGB V fällt, startete 2004 mit einem Jahresvolumen von 1,8 Millionen Euro. Bereits im Jahr 2010 betrug das Gesamtvolumen dieser Behandlung 100 Millionen Euro. Diese Leistungen wurden bisher ausschließlich von Krankenhäusern erbracht. Es gibt einen zunehmenden Bedarf an ambulanter Versorgung und abgestimmten Versorgungskonzepten für komplexe Erkrankungen aufgrund der demografischen Entwicklung. Auch der Bedarf an hochspezialisierter Behandlung steigt. "Diese Leistungen lassen sich zunehmend ambulant erbringen", erklärt Frau Dr. med. Regina Klakow-Franck, Unparteiisches Mitglied und Verantwortliche im G-BA für die ASV. "Das war auch der Grund dafür, die ASV auszubauen und für vertragsärztliche Leistungserbringer zu öffnen." Die Politik war sich schnell einig. Bei den Details hielt man sich aber zurück. Mit der Interpretation steht die gemeinsame Selbstverwaltung - wie schon so oft in der Vergangenheit - allein da. Die Interpretationsspielräume sind trotz der sehr feinteiligen Vorschriften sehr groß. Eigentlich sollte man die bisherige Entwicklung dahingehend verstehen können, den § 116b SGB V zu erweitern. "Wenn man aber einmal genauer hinschaut, werden die Vertragsärzte zwar künftig zur Behandlung nach § 116b SGB V zugelassen, der Leistungskatalog wurde aber eigentlich beschnitten, zumindest bei den Krankheiten mit besonderer Verlaufsform. Hier hat man sich nur auf die schweren Verlaufsformen festgelegt. Ob das im Sinne der Patienten entschieden ist, darf bezweifelt werden." In der Eingangspassage des § 116b SGB V wird ausdrücklich die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team gefordert. Was bei einem Maximalversorger relativ einfach zu regeln ist, bedeutet in der ambulanten Struktur niedergelassener Ärzte einen enormen Aufwand. "Der G-BA stand somit vor der Aufgabe, zu überlegen, welche Strukturen (nur Medizinisches Versorgungszentrum, Berufsausübungsgemeinschaft etc.) er zulassen kann, um diese Interdisziplinarität zu gewährleisten", erklärt Frau Dr. Klakow-Franck. "Dieses hätte aber zu kurz gegriffen. Bis zur Anerkennung vernetzter Strukturen war es deshalb ein weiter Diskussionsweg, weil immer mehr Detailfragen auftauchten. Schließlich sollte durch die Detailregelungen das bestehende Niveau des alten § 116b SGB V nicht unterschritten werden."

Auch wenn ein Maximalversorger formal nicht auf die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten angewiesen ist, macht es Sinn, wenn man den Ausführungen von Prof. Arnold folgt, zu kooperieren. "Genau das ist auch die Intention der zusätzlich zu schließenden und im Falle der Onkologie auch nachzuweisenden Kooperationsvereinbarungen nach Satz 10, Absatz 4 des § 116b SGB V", so die G-BA-Verantwortliche Klakow-Franck. "Unsere Aufgabe besteht jetzt darin, diese Kooperationsvereinbarungen auszuformulieren. Dazu gehören natürlich gemeinsame Patientenkonferenzen, Behandlungspfade und -standards. Ich hätte mir allerdings persönlich mehr Kooperationsanreize vom Gesetzgeber gewünscht", erläutert Frau Dr. Klakow-Franck, "da wir augenblicklich das Risiko nicht ausschließen können, dass Strukturen nebeneinander her arbeiten, statt zu kooperieren."

Der § 116b stellt eine Spielwiese für die Anhänger des freien Wettbewerbs im Gesundheitswesen dar. "Es ist jedoch naiv, zu glauben, dass der freie Markt schon alles richten wird. Wir haben es hier mit schwerstkranken Menschen zu tun. Diese jedem der kann zu überlassen, wäre fahrlässig. Da würde der Markt demnächst mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden explodieren. Eine Steuerung des Marktes allein mittels Struktur- und Prozessqualität überfordert aber die Mög-lichkeiten des Qualitätswettbewerbs. Die Aufgabe des G-BA besteht nun darin", so die Expertin Klakow-Franck, "eine Lösung zu finden, die den Qualitätswettbewerb nicht abwürgt und dennoch den Markt nicht explodieren lässt. Sich aufgrund fehlender Mengensteuerungsmöglichkeiten im Gesetz auf die Definition der schweren Verlaufsform und des Behandlungsumfangs zur Verhinderung der Mengenexplosion zu stürzen, würde den Patienten nicht gerecht werden, da dann viele, die eigentlich profitieren könnten, wegen der Kleinteiligkeit der Definition hinten runter fallen würden. Deshalb spielt natürlich das Thema Vergütung bereits in diesem Zusammenhang eine große Rolle, auch wenn die Fragen der Budgetbereinigung noch nicht geklärt sind. Alle diesbezüglich offenen Fragen bedürfen einer ausführlichen Beratung, die der ursprünglichen Fristsetzung des Gesetzgebers zuwider laufen."

Quelle: Strategie - Konzeption - Redaktion - Dr. Stölting


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