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Gesundheitspolitik von JOURNALMED.DE

04. September 2018 Arzt mit gefälschter Approbation: Krankenkasse muss Krankenhausleistungen vergüten

Ein Mann war mit gefälschten Zeugnissen und Urkunden sechs Jahre als Arzt an einer Klinik tätig. Die mit seiner Beteiligung erbrachten Leistungen müssen die Krankenkassen der Klinik trotzdem vergüten. Das entschied das Sozialgericht Aachen am 6. Februar 2018 (AZ: S 13 KR 262/17, S 13 KR 466/16, S 13 KR 114/17) wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) berichtet.
Der Mann hatte bereits sechs Jahre an der Klinik gearbeitet, als sich herausstellte, dass er mitnichten Facharzt für Viszeralchirurgie war. In dieser Funktion war er unter anderem an 336 operativen Eingriffen beteiligt. Der Mann hatte Studienbescheinigungen, Zeugnisse, eine Promotionsurkunde und ein „Zeugnis über die Ärztliche Prüfung“ des Landesprüfungsamtes gefälscht. Das Krankenhaus kündigte dem "falschen Arzt" fristlos, das Gericht verurteilte ihn wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung.
 
Drei gesetzliche Krankenkassen klagten. Sie vertraten die Ansicht, dass die Krankenhausleistungen nicht hätten vergütet werden dürfen, da ein Nichtmediziner sie erbracht habe. Sie forderten die Rückzahlung.
 
Vor Gericht hatten sie keinen Erfolg. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses setze sich aus vielen Einzelleistungen zusammen. Die ärztliche Leistung stelle dabei zusammen mit anderen Faktoren die jeweils abgerechnete DRG (diagnosebezogene Fallgruppe) dar, die entsprechend vergütet werde.
 
Der Wegfall einer einzelnen Komponente führe also nicht dazu, dass die gesamte Vertragsgrundlage nicht mehr bestehe. Sofern die Krankenhausbehandlung nicht komplett vermeidbar gewesen wäre, führe eine unzutreffend abgerechnete Komponente nicht zu einem vollständigen Verlust des Vergütungsanspruchs.
Darüber hinaus habe der „falsche Arzt“ in der Regel nicht allein, sondern mit einem „echten“ Assistenten operiert, sodass eine „ärztliche Behandlung“ vorgelegen habe.

Quelle: Deutscher Anwaltverein (DAV)


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