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GESUNDHEITSPOLIK VON JOURNALMED.DE
15. Dezember 2016

GOLD 2017-Report: Neue Empfehlungen müssen hinterfragt werden

Chiesi Farmaceutici begrüßt das kürzlich veröffentlichte GOLD-Update, identifiziert aber auch drei wesentliche Faktoren in den Therapieempfehlungen, die genauer betrachtet und überprüft werden sollten: Überarbeitung basiert laut GOLD auf begrenzter Evidenz, Therapieempfehlungen weichen teils von den zugelassenen Produkt-Indikationen ab, Einige Aspekte stehen im Widerspruch zur derzeitigen Position der EMA.
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Chiesi Farmaceutici begrüßt das jüngste Update der GOLD-Empfehlungen (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), das am 16. November 2016 veröffentlicht wurde (1). Der GOLD-Report stellt für Pneumologen aus Klinik und Praxis sowie für Wissenschaftler ein wichtiges Strategiedokument dar, das von einem hochangesehenen Gremium internationaler Experten auf dem Gebiet erstellt wurde.

Die grundlegende Überarbeitung der GOLD-Empfehlungen nach der letzten wesentlichen Aktualisierung im Jahr 2011 stellt einen positiven Entwicklungsschritt dar. Damals wurde das A-B-C-D-Schema vorgestellt, das COPD-Patienten anhand der aktuellen Beurteilung der Lungenfunktion, des Schweregrads der Symptome und des Exazerbationsrisikos kategorisiert. Die Integration dieser drei Dimensionen der klinischen Evaluierung in ein zweidimensionales Schema hat zu einigen Unklarheiten bei der Einordnung der Patienten geführt.

In der aktualisierten Version rückt die Lungenfunktion (FEV1-Wert: Forced Expiratory Volume) für die medikamentöse Therapieentscheidung in den Hintergrund. Die Patienten werden nun anhand von Symptomen und Exazerbationen als maßgebliche Kriterien einer der vier Gruppen A bis D zugeteilt. Diese Vereinfachung steht beispielhaft für die durchaus positiven Änderungen, die mit dem Update einhergehen. Jedoch gibt es eine Reihe von wichtigen Aspekten, die eine nähere Betrachtung und Erläuterung erfordern.

„In bestimmten Schlüsselbereichen ist die Evidenz als Grundlage für die neuen GOLD-Empfehlungen begrenzt. Laut GOLD, basieren die Therapieempfehlungen nur teilweise auf der Evidenz aus randomisierten klinischen Studien, so dass bereits jetzt auf eine Neubewertung verwiesen wird, sobald neue Daten vorliegen“, stellt Prof. Stefano Petruzzelli, Chief Medical Officer und Leiter der klinischen Entwicklung für Chiesi Farmaceutici, fest. „Obwohl die Entzündung nicht mehr Teil der Definition des Krankheitsbildes ist, so befasst sich jedoch ein wesentlicher Teil des Kapitels über die Pathophysiologie mit der Entzündungsform bei der COPD. Im Vergleich zur Vorversion wird aktuell ein größeres Augenmerk auf die Auswirkungen der Entzündungsreaktion in den kleinen Atemwegen gelegt. Dennoch wird dieser wichtige Aspekt der Krankheit in den Therapieempfehlungen ausgelassen bzw. ihm wird eine zu geringe Bedeutung beigemessen“, so Professor Petruzzelli weiter.

- Laut GOLD ist das Therapieziel der stabilen COPD u.a. durch eine Symptomreduktion und eine Senkung des Exazerbationsrisikos erreichbar. Fraglich ist, ob man diesem Therapieziel ausreichend gerecht werden kann, wenn LABA/LAMA anstelle von LAMA empfohlen wird (z. B. als erste Wahl bei D-Patienten). Denn bislang gibt es z.B. keinen ausreichenden Nachweis, dass LABA/LAMA das Risiko von Exazerbationen in klinisch relevantem Ausmaß im Vergleich zu LAMA reduzieren kann (2-4). Die Änderungen in der Gruppe D erfolgten zudem vorwiegend auf Basis der Ergebnisse einer Studie, die die Überlegenheit von einem spezifischen LABA/LAMA (Indacaterol/Glycopyrronium) gegenüber einem spezifischen ICS/LABA (Salmeterol/Fluticason) bei der Reduktion des Exazerbationsrisikos zeigte (5). Der Effekt konnte jedoch bei Patienten mit einer Historie von mehr als einer Exazerbation nicht eindeutig gezeigt werden, zudem war in dem untersuchten Patientenkollektiv kein relevanter Anteil an Patienten der Gruppe C eingeschlossen. Daraus folgt, dass die Empfehlungen zur Therapieeskalation von LAMA auf LABA/LAMA zumindest zu hinterfragen sind und nicht durch ausreichende Evidenz gestützt werden. Vielmehr wird in den GOLD-Empfehlungen klar formuliert,
„dass die direkte Evidenz für die Therapieempfehlungen für Patienten der Gruppe C und D fehlt.“

- Wichtiger noch: Es ist zu hinterfragen, ob die neuen Empfehlungen, die LABA/LAMA als erste Wahl bei Patienten der Gruppe D und als Step-up von LAMA bei Patienten der Gruppe C empfehlen, durch die zugelassenen Indikationsgebiete aller LABA/LAMA-Präparate abgebildet sind (6-9). Denn die zugelassenen Indikationen für diese Produkte sind im Wesentlich auf die Symptomlinderung reduziert. In den Fachinformationen wird das wichtige Therapieziel der Exazerbationsreduktion bei GOLD D Patienten nicht explizit in der Indikation genannt, ebenso ist in diesen nicht ersichtlich, dass die LABA/LAMA-Produkte eine Indikation für nicht symptomatische GOLD C Patienten haben. Obwohl das GOLD-Komitee laut eigenen Angaben keine Empfehlungen für Indikationen ausspricht, die nicht von mindestens einer großen Zulassungsbehörde genehmigt worden sind, entsteht der Eindruck, dass der aktuelle GOLD-Report eine nicht zugelassene Anwendung bzw. einen Off-label-use dieser Produkte bei Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko empfiehlt.

- Das GOLD-Update 2017 verweist zudem wiederholt auf das vielfach diskutierte Pneumonierisiko bei der Verwendung inhalativer Kortikosteroide (ICS). Ein deutlicher Hinweis auf das positive Risiko-Nutzen-Verhältnis bei der Verwendung von ICS bei der COPD, das kürzlich durch das PRAC (European Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) (10) veröffentlicht und durch das CHMO sowie die Europäische Kommission bestätigt wurde, fehlt hingegen im GOLD-Report 2017. Zusätzlich wurde nicht erwähnt, dass das erhöhte Pneumonierisiko nicht zu einem höheren Mortalitätsrisiko führt (11), was ebenfalls zu einer ausgewogeneren Sicht auf die Therapieempfehlungen beigetragen hätte. Zusammenfassend schlussfolgert Professor Petruzzelli: „Im Vergleich zu den vorherigen Empfehlungen, die auf einem überzeugenden Evidenz-Grad basierten, wirft das Update 2017 unseres Erachtens eher weitere Fragen auf, anstatt den Ärzten die Therapie ihrer COPD-Patienten zu vereinfachen. Die praktische Umsetzung der medikamentösen Therapieempfehlung mit den aktuell zugelassenen Medikamenten gestaltet sich eher schwieriger.“ Er führt weiter aus: „Um den umfassenden Studiendaten, die seit dem GOLD-Report 2011 erhoben wurden, mehr Aussagekraft zu verleihen, bedarf es sicherlich weiterer detaillierter Auswertungen. Im Einzelfall könnten bestätigende Studien notwendig werden, um eine solide Evidenzlage für die nächsten Empfehlungen sicherzustellen. In diesem Punkt zeigen die aktuellen GOLD-Empfehlungen 2017 aus unserer Sicht Schwächen.“
 
Chiesi Farmaceutici
Literaturhinweise:
(1) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2017 Report
(2) Wedzicha JA et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013 May; 1 (3): 199-209
(3) Bateman ED et al. Aclidinium bromide and formoterol fumarate as a fixed-dose combination in COPD: pooled analysis of symptoms and exacerbations from two six-month, multicentre, randomised studies (ACLIFORM and AUGMENT). Repir. Res. 2015 Aug 2; 16:92
(4) Dhillon S. Tiotropium/olodaterol: A Review in COPD. Drugs 2016; 76: 135-146
(5) Wedzicha JA et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. 2222-2234
(6) https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30495
(7) https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/29652
(8) https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/29533
(9) https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/28949
(10) http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_ 002491.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
(11) Festic E et al. Association of Inhaled Corticosteroids with Incident Pneumonia and Mortality in COPD Patients; Systematic Review and Meta-Analysis. 312-326



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