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GESUNDHEITSPOLIK VON JOURNALMED.DE
04. September 2013

Die seltsamen Wege der Krankheitsdaten - Kassen müssen aufklären

Er sorgt seit Jahren für Ärger - der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen. Nun müssen wieder einmal Dutzende Kassen gegenüber einer offiziellen Prüfbehörde erklären, warum es bei ihnen zu Auffälligkeiten gekommen ist. Werden die Krankheiten von Patienten in der Statistik gezielt übertrieben, damit Versicherungen mehr Geld bekommen?

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Im gesundheitspolitischen Fachchinesisch heißt der 2009 eingeführte Ausgleich "Morbi-RSA" - morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich. Eine Krankenkasse mit kränkeren Versicherten bekommt mehr Geld aus dem damals ebenfalls eingeführten Gesundheitsfonds als eine mit gesünderen. Berücksichtigt werden die Krankheitsrisiken anhand von 80 Krankheitsgruppen bei Chronikern - und zwar direkt über stationäre und ambulante Diagnosen.

Seither ist die Qualität der Angaben zu den Diagnosen im Gerede. Bald nach Einführung des neuen Milliarden-Verteilsystems geriet etwa die AOK in Niedersachsen in die Schlagzeilen - sie hatte Ärzte zur Prüfung aufgefordert, ob sie auch korrekte Diagnosen gestellt hatten. Medien berichteten in anderen Fällen auch von Prämien für Ärzte. Ohne zusätzliches Geld bemühten sich Mediziner oft nicht um korrekte Diagnosen, hieß es von der AOK damals. Andersherum könnten, hieß es seitens der Kassen, auch Ärzte Diagnosen absichtlich falsch aufgeschrieben haben, um ihrerseits zusätzliches Geld zu bekommen.

Nun verschickte das Bundesversicherungsamt (BVA) in Bonn in einem mehrseitigen Schreiben an den Kassen-Spitzenverband Ergebnisse der "dritten kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung". Die amtlichen Prüfer verglichen Diagnosen von einem Jahr aufs andere, aber auch innerhalb eines Jahres - und stießen auf allerhand erklärungsbedürftige Veränderungen. Besonders aktuell sind die Zahlen nicht, aber dafür umso interessanter - überprüft wurden die Daten aus dem Startjahr des "Morbi-RSA" 2009.

In einem Fall schnellte die Zahl von Herzinfarkten in die Höhe, wenn auch von niedrigem Niveau bei einer kleinen Kasse, in einem anderen die von Hautgeschwüren. Ob wirklich Manipulationen in größerem Stil dahinterstecken, ist offen. Die betroffenen Kassen müssen sich nun gegenüber dem BVA erklären. Vielleicht wurden die Diagnosen ja auch nur korrekter. Bereits kurz nach Einführung des "Morbi-RSA" sagte der damalige BVA-Chef Josef Hecken: "In der Vergangenheit waren Diagnosen bekanntlich nicht immer genau." Der Grund: Früher hätten die Mediziner unabhängig von den Diagnosen Pauschalen bekommen.

Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) ist sonst nicht verlegen um Ermahnungen an Krankenkassen - wie zuletzt angesichts von hunderttausendfachen Negativbescheiden zu Leistungen. Als sich bei einem Auftritt im luftigen Foyer seines Ministeriums in Berlin nun jemand nach Bahrs Meinung zu den angeblichen Manipulationen erkundigt, sagt der Minister nur: "Vielen Dank für die Frage." Ohne eine Antwort zu geben. Die Prüfungen des BVA seien reine Routine, erläutert Bahrs Sprecher.

Doch bleibt der Datenfluss zwischen Ärzten, Kassen und Behörden für Außenstehende schwer nachzuvollziehen. Die Daten der Mediziner fließen über die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) an die entsprechende Kasse, von dort an den Kassenverband, der informiert das BVA. Seitens der Kassen heißt es, Auffälligkeiten könnten sich etwa auch ergeben, weil Daten der KV verspätet ankommen und viele Krankheiten nachgemeldet werden. Aber möglich sind auch technische Fehler und bewusste Manipulation.

Etwas Licht ins Dunkel bringt der Chef der Siemens Betriebskrankenkasse, Hans Unterhuber. "Nicht nur die Pharma-Industrie, auch Krankenkassen statten teilweise Arztpraxen mit Software aus, um die Kodierung der Patienten zu optimieren", sagt Hans Unterhuber der "Rheinischen Post". "Jede Kasse setzt hochbezahlte, intelligente Leute ein, damit die Daten so an das Bundesversicherungsamt gehen, dass auch Geld fließt." Wenn die Diagnosen gleichmäßig bei allen Kassen realitätsnäher werden als früher, wäre dies aber auch wieder gerecht.

 



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