Vor 11 Jahren wurde eine neue Krankheitsform beschrieben, die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis. Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen den bei der Signalübertragung im Gehirn wichtigen NMDA-Rezeptor gebildet werden. „Berühmtheit“ erlangte die Erkrankung, weil auch ein prominentes Säugetier – der Eisbär Knut – an einer Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis litt und 2011 im Rahmen eines epileptischen Anfalls ertrank (1). Über die Inzidenz Autoantikörper-assoziierter Enzephalitiden beim Menschen lässt sich wenig sagen, das Krankheitsbild ist heterogen. Eine Tumorsuche sollte bei jedem begründeten Verdacht einer Autoimmun-Enzephalitis erfolgen. So ist eine Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis als paraneoplastisches Syndrom bei Frauen in 60% der Fälle mit einem Eierstocktumor (Teratom) assoziiert, während bei Anti-Amphiphysin-Antikörpern in > 90% ein kleinzelliges Bronchial- (SCLC) oder Mammakarzinom zu finden ist.

Die neurochirurgische Therapie ist integraler Bestandteil der multidisziplinären Behandlung von Gliom-Patienten. Sie liefert Gewebe für die Sicherung der Diagnose und die Entwicklung personalisierter Therapien. Durch die lokale Applikation therapeutisch wirksamer Substanzen kann die Blut-Hirn-Schranke umgangen werden; Wirksamkeitsnachweise stehen für die meisten Therapieansätze allerdings noch aus. Wenn es die Tumorlokalisation und der Funktionszustand des Patienten erlauben, sollte eine maximal mögliche Tumorresektion unter Funktionserhalt angestrebt werden. Diese verbessert nachweislich die Prognose und Lebensqualität. In den vergangenen Jahren hat es bemerkenswerte Fortschritte in der präoperativen funktionellen Bildgebung (fMRT, Fiber Tracking, NBS) und der intraoperativen Resektionskontrolle (Tumorfluoreszenz, MRT, Ultraschall) und Funktionsüberwachung (elektrophysiologisches Neuromonitoring, Wachkraniotomie) gegeben. Ein Patienten-zentriertes Outcome sollte neurochirurgische Therapiestrategien in der Zukunft noch stärker im Hinblick auf die Patienten-empfundene und kognitive Lebensqualität bewerten.

Das Li-Fraumeni-Syndrom (LFS; OMIM #151623) ist ein autosomal-dominant vererbtes, hochaggressives und häufig bereits im Kindesalter zu Malignomen führendes Tumorprädispositionssyndrom, welches zu Knochen- und Weichteil-sarkomen, verschiedenen Hirntumoren, prämenopausalem Brustkrebs, adrenokortikalem Karzinom, Leukämie und anderen Neoplasien prädisponiert. Das Syndrom, das bei etwa 1:5.000 Menschen auftritt, wird durch Keimbahnmutationen im TP53-Gen verursacht. Das Gen kodiert für den Transkriptionsfaktor p53, einen für die Zelle essentiellen Faktor, der bei zellulärem Stress wie DNA-Schäden eine Anti-Tumorantwort der Zelle initiiert. Bei Menschen mit LFS ist dieser zelluläre Schutzmechanismus gestört, was ein drastisch erhöhtes Krebsrisiko zur Folge hat. Neue Studien weisen darauf hin, dass Menschen mit LFS von einer Früherkennung mit Ganzkörper-MRT und anderen Maßnahmen profitieren. Eine systematische Erfassung der Patienten und das Angebot von spezifischen Behandlungsmöglichkeiten sind erforderlich, um die schlechte Prognose zu verbessern. Die Autoren haben ein LFS-Register gegründet, in das alle LFS-Patienten gemeldet werden sollen.

Die Datenlage zu Immun- und zielgerichteten Therapien bei Gliomen ist im Vergleich zu anderen Entitäten bisweilen noch sehr dürftig. Nur rezidivierten Patienten werden begleitend zur Radiochemotherapie neue Substanzen und Checkpoint-Inhibitoren verabreicht. Einen Ausblick zu Kombinationstherapien bei Tumoren des Zentralen Nervensystems (ZNS) gab Dr. David Kaul, Charité Berlin, in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE.

Nach zahlreichen Medienberichten über die antitumorale Wirksamkeit von Methadon beobachten v.a. die niedergelassenen onkologisch tätigen Ärzte eine intensive Nachfrage seitens der Patienten. Zur Standortbestimmung haben der BNGO und die NATUM im Folgenden eine gemeinsame Stellungnahme verfasst:

Das Ausmaß der Resektion hirneigener Tumore scheint unter Berücksichtigung der Nachbehandlung einen prognostischen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf auszuüben (1-6). Insbesondere in eloquenten Bereichen des Gehirns ist eine konsequente Tumorresektion ohne Monitoring der funktionellen Bahnen mit der Gefahr verbunden, irreparable Schäden zu verursachen, welche die Lebensqualität des Patienten erheblich reduzieren. Die Wachoperation bietet die einzige Möglichkeit, die Sprachfunktion während der mikrochirurgischen Operation zu überprüfen und die Operationsstrategie danach auszurichten. Bei diesen Operationen kommen außerdem die Neuronavigation mit eingespielten funktionellen Bilddatensätzen sowie Methoden zur besseren intraoperativen Erkennung von Tumorgrenzen (5-Aminolävulinsäure-Fluoreszenzmethode) routinemäßig zum Einsatz. Dieser Artikel soll den aktuellen Stand der Methode anhand eines Fallbeispiels zeigen, bei dem sich die Patientin innerhalb von 14 Monaten zweimal einer Wachoperation unterzogen hat.

In Berlin diskutierten Experten aus verschiedenen klinischen Fachbereichen auf dem 14. interdisziplinären Expertentreffen „Gerinnungshemmung up-to-date 2015“ zu den Themen der Thromboseprophylaxe unter besonderen Bedingungen. Ein Schwerpunkt der Veranstaltung waren die Aspekte der Thromboembolie bei Tumorpatienten, insbesondere die Zusammenhänge zwischen Tumorbiologie und Blutgerinnung sowie die Frage, wann und bei welchen Tumorentitäten thromboembolische Komplikationen am häufigsten auftreten. Weiterhin wurde diskutiert, ob das Gesamtüberleben durch eine Antikoagulation mit niedermolekularen Heparien (NMH) verlängert werden kann und letztlich wie eine Antikoagulation bei maligner Grunderkrankung leitliniengerecht behandelt werden sollte. Geleitet wurde die Veranstaltung in diesem Jahr von Ass. Prof. PD Dr. Cihan Ay, Internist und Hämatologe/Hämostaseologe im Allgemeinen Krankenhaus Wien.

Hirnmetastasen und spinale Metastasen stellen im klinischen Alltag eine enorme Herausforderung dar. Nicht nur, weil die Patienten sehr häufig durch die raumfordernde Wirkung der Metastasen z.B. eine Hirndrucksymptomatik entwickeln oder neurologische Ausfälle erleiden, sondern auch, weil Betroffene ein signifikant schlechteres Überleben im Vergleich zu Patienten mit extrazerebralen Metastasen haben (1). Diese ungünstige Prognose lässt sich am ehesten auf die besondere Biologie des ZNS und der ZNS-Metastasen zurückführen, die im Folgenden näher erläutert wird.

Herbstzeit ist auch wieder Kongresszeit und in dieser Ausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE finden Sie eine Auswahl an Berichten des Europäischen Krebskongresses (ECC), des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des internationalen Myeloma Workshops (IMW). Vorherrschende Themen waren wieder die Immunonkologie sowie zielgerichtete und individualisierte Therapieansätze, wobei immer mehr molekulargenetische Markerprofile berücksichtigt werden (können). Von großem Interesse über alle Tumorentitäten hinweg waren die verschiedensten Kombinationstherapien, zu denen es schon zahlreiche Studien gibt und in Zukunft noch mehr geben wird. Hier einen Überblick behalten zu wollen, ist durchaus ein ehrgeiziges Unterfangen – nicht nur aus Sicht der Berichterstatter. Wir hoffen, dass wir mit der Themenauswahl unseren Lesern eine gewisse Navigationshilfe bieten können.

Moderne Radioonkologie setzt heute nicht nur differenzierte Dosierungskonzepte für die Strahlentherapie, sondern auch tumorspezifische Kombinationen mit Chemo- bzw. Systemtherapie ein. Hierzu stehen verschiedene technische Optionen zur Bestrahlungsapplikation zur Verfügung. Die Integration von moderner Bildgebung, wie z.B. Positronenemissionstomographie (PET), führt zu personalisierten Zielvolumenkonzepten. Molekularpathologische Untersuchungen helfen heute, Subklassifikationen von Tumoren zu diagnostizieren; prospektive Studien haben hierfür spezifische Behandlungen je nach Tumorart etabliert. Abhängig von Tumorart, Lokalisation, Muster in der Bildgebung sowie von anderen patientenspezifischen Faktoren wird daher heute die Strahlentherapie von Hirntumoren als individualisierte Radiotherapie (iRT) angewendet.

Im Hinblick auf die Behandlung maligner Gliome gibt es weiterhin keinen kurativen Ansatz, so Prof. Joachim Peter Steinbach, Frankfurt, auf einer Pressekonferenz anlässlich des Kongresses Neuroonkologie 2009 in München. Die Erfahrung aus bisher durchgeführten Studien sowie neue Erkenntnisse zur Tumorbiologie geben aber Anlass zur Hoffnung: die Kombinationstherapie aus Radiotherapie und Temozolomid lässt die Patienten länger überleben. Neue Studien sollen vor allem den MGMT-Status als prädiktiven Marker mit einbeziehen sowie ein definitives Behandlungsschema für die Praxis etablieren. Besonderes Augenmerk gilt hier dem metronomischen Protokoll und einer dosisdichten Therapie.

M. Synowitz und P. Vajkoczy, Charité-Universitätsmedizin Berlin. Medizinhistorisch lässt sich die gezielt operative Behandlung glialer Hirntumore bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts zurückverfolgen. Initiale Begeisterung nach der ersten, 1884 durchgeführten, offenen Hirntumoroperation durch Rickman Godlee und Hughes Bennett, der klinisch den Prozess lokalisierte [1], legte sich aber bereits zu Beginn des nächsten Jahrhunderts, nachdem offenbar wurde, dass Patienten mit einem höhergradigen Gliom chirurgisch nicht geheilt werden konnten und das Überleben nur marginal verlängert werden konnte. Einen entscheidenden Beitrag in dem Bemühen, das chirurgische Outcome zu verbessern, lieferte Harvey Cushing mit elementar neuen Operationstechniken. Er war es auch, der das erste histologische Graduierungssystem für Gliome entwickelte und es mit dem klinischen Outcome korrelierte [2]. Dieses System basierte auf morphologischen Ähnlichkeiten von Gliomzellen mit Zelltypen, die im normalen Zentralnervensystem (ZNS) zu finden waren. Harvey Cushing und sein Kollege Percival Bailey beschrieben bereits damals eine wesentliche charakteristische Eigenschaft von Gliomen – ihr diffus infiltratives Wachstum, das die Unheilbarkeit durch eine chirurgische Resektion allein bedingt [3]. Die Hoffnung, mit der Einführung der Strahlentherapie daran etwas ändern zu können, erfüllte sich nicht. Obwohl sich die mittlere Überlebenszeit für höhergradige Gliome um mehrere Wochen verbesserte, änderte sie doch nichts am Langzeitüberleben. Die letztendliche Kombination von chirurgischer Tumorreduktion, postoperativer Bestrahlung und Chemotherapie, die mit der Verfügbarkeit Blut-Hirn-Schranken-gängiger Nitrosoharnstoffe möglich wurde, etablierte ein noch heute gültiges Standardprotokoll in der Behandlung maligner Gliome [4].

In einer aktiv kontrollierten Phase-IIb-Dosisfindungsstudie mit dem Antisense-Wirkstoff AP 12009, der selektiv die Synthese von TGF-beta2 herunterreguliert, konnte bei Patienten mit hochgradigen Gliomen eine 2-Jahresüberlebensrate von mehr als 80% erzielt werden. Ulrich Bogdahn, Neuroonkologe und Coordinating Investigator der Studie wertete dies als einen Durchbruch bei dieser scherwiegenden Erkrankung.

Studienkonzepte und aktuelle Studien zur Diagnostik und Therapie von Gliomen, Hirnmetastasen, Meningeosis neoplastica und ZNS-Lymphomen standen im Mittelpunkt eines neuroonkologischen Symposiums in Potsdam. Einen Fortschritt in der Behandlung von Hirntumoren markiert das Alkylans Temozolomid. Neue Erkenntnisse zur Tumorbiologie lassen darüber hinaus für die Zukunft vielversprechende Entwicklungen im Management von primären und sekundären Hirntumoren erwarten.

In der Behandlung maligner Gliome stehen zunächst Operation sowie Strahlen- und Chemotherapie mit dem oral verfügbaren Alkylans Temozolomid (Temodal®) im Vordergrund. Für die Rezidivtherapie allerdings gibt es derzeit noch keine allgemein akzeptierte Standardbehandlung. Eine Publikation deutscher Neuroonkologen im Journal of Clinical Oncology zeigt einen möglichen Weg: Die Gabe von hochdosiertem Temozolomid im wöchentlichen Wechsel führte zu bemerkenswert langen progressionsfreien Überlebenszeiten.