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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
15. Dezember 2020

Welche Krebspatienten profitieren von einer intrathekalen Analgesie?

Schmerz tritt bei vielen Krebspatienten auf, besonders in fortgeschrittenen Tumorstadien. Allerdings ist der Tumor-assoziierte Schmerz häufig unzureichend kontrolliert. Krebspatienten, bei denen die analgetische Wirkung trotz hoher Schmerzmitteldosen nicht ausreicht, könnten von einer intrathekalen Analgesie (ITA) profitieren. Auf einem von Riemser Pharma veranstalteten Expertensymposium diskutierten führende Schmerzmediziner und Onkologen über dieses Thema.
Bei der ITA wird die Blut-Hirn-Schranke umgangen, indem die Wirkstoffe in den Liquor im Intrathekalraum des Rückenmarks appliziert werden. Durch diese invasive Maßnahme lassen sich die benötigte Wirkstoffdosis reduzieren, eine bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit erreichen und damit einhergehend eine Verbesserung der Lebensqualität erzielen (1). Zur Wirkstoffapplikation werden Medikamentenpumpen eingesetzt. Implantierbare Pumpen bieten die beste Möglichkeit, die ITA längerfristig zu steuern, während sich externe Pumpen für Patienten mit kürzerer Lebenserwartung eignen, die eine sehr schnelle Schmerzlinderung benötigen.

Orale und intravenöse Analgetika bereits in Testphase reduzieren

In der Praxis wird die ITA zunächst in einer Testphase erprobt. Bereits während dieser wird angestrebt, möglichst viele orale und intravenöse Analgetika abzusetzen, beginnend mit Morphin. Die Erprobung mit externen Pumpen dauert 10 bis 21 Tage, meist mit begleitender Antibiotika-Prophylaxe.

Ziconotid niedrig dosieren und langsam auftitrieren

Für die ITA stehen in der Erstlinie die Wirkstoffe Ziconotid (Prialt®) und Morphin zur Verfügung. Die Experten heben hervor, dass durch eine niedrige Ziconotid-Startdosis von 0,5 µg/Tag und ein anschließend langsames Auftitrieren von niedrig dosiertem Ziconotid („start low – go slow“ Prinzip) schwere Nebenwirkungen vermieden werden können, die früher bei der Verwendung von Ziconotid in hohen Dosen und rascher Dosissteigerung beobachtet wurden. Die Experten empfehlen eine Dosiserhöhung um 0,5 µg Ziconotid/Tag in wöchentlichen Intervallen. Individuelle Abweichungen sind möglich: In einer Woche sollte die Tagesdosis jedoch höchstens 2x um nicht mehr als 0,5-1,0 µg gesteigert werden. Auch die ITA-Kombinationstherapie mit Ziconotid und Morphin ist denkbar, um mögliche synergistische Effekte zur schnelleren Schmerzlinderung zu nutzen.

Kriterien für die ITA bei Krebspatienten

Zu den Kriterien für Krebspatienten, die für eine ITA geeignet sind, gab es unter den Experten einen sehr großen Konsens. Diese Kriterien lassen sich nach Krebsart, Schmerzcharakteristika und analgetischer Behandlung unterteilen. Als Krebsarten wurden Pankreaskarzinom, Lungenkarzinom und Krebserkrankungen des Unterleibs genannt, ebenso wie gastrointestinale oder abdominale Tumoren sowie Tumoren des kleinen Beckens. Schmerzen müssen stark (subjektiver Schmerz > 5 auf der Visuellen Analogskala) und lokalisiert sein. Als segmentale Begrenzung wurde das Dermatom Th4 genannt. Eine ITA sollte erwogen werden, wenn die laufende analgetische Behandlung die Schmerzen unzureichend kontrolliert, starke Nebenwirkungen verursacht oder mehrere Schmerzmittel für die Schmerzkontrolle benötigt werden. Bereits bei der Verwendung von mehr als 2 Schmerzmitteln sprechen sich die Experten dafür aus, einen Schmerztherapeuten in die Behandlung einzubeziehen.

Herausforderungen für die ITA in Deutschland

Die ITA wurde in Deutschland durch andere Methoden verdrängt, daher fehlt es vielen Ärzten aktuell an Erfahrungen und Fehlannahmen sind verbreitet. Ferner ist die Akzeptanz für invasive Maßnahmen bei Patienten häufig gering und die Bedenkzeit lang (ca. 4 Wochen). Die Experten plädieren daher dafür, Krebspatienten bereits früher im Krankheitsverlauf aufzuklären. Zudem sind sie sich einig, dass der Zugang der Patienten zu onkologischen Therapien durch eine erfolgreiche Schmerztherapie, in schwierigen Fällen auch invasiv, verbessert wird. Die Experten bekräftigen, dass der Schmerzmediziner rechtzeitig eingebunden werden müsse; bei vielen Patienten geschieht dies aktuell zu spät.

Fazit

Refraktäre Tumor- und Tumortherapie-assoziierte Schmerzen, die durch eine konventionelle analgetische Behandlung nicht kontrolliert werden, erhöhen bei Krebspatienten den Leidensdruck. Mit einer intrathekalen Analgesie kann die Schmerzkontrolle wiedererlangt werden. Eine erfolgreiche Schmerztherapie verbessert den Zustand der Patienten und erhöht die Lebenserwartung, wodurch auch onkologische Therapien wieder in Betracht kommen.


Mit freundlicher Unterstützung der Riemser Pharma GmbH

Dr. rer. nat. Alexander Boreham

Literatur:

(1) Bottros MM et al. J Pain Res 2014;7:615-26.


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