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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Februar 2020
Seite 2/4

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Klinisches Bild mit schwieriger und meist später Diagnose
 
Eine v.a. initial diffuse Symptomatik und ein unspezifisches Beschwerdebild können die Diagnose erschweren, sodass die PV in der frühen Phase nicht selten unerkannt bleibt. Das Spektrum klinischer Symptome ist vielfältig und kann sich im Verlauf der Erkrankung verändern. Die andauernde Polyglobulie führt durch eine Steigerung des Hämatokrits und der Blutviskosität zu Mikrozirkulationsstörungen und einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse (11). Abdominelle Thrombosen, insbesondere der Pfortader, Milz- oder Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom), aber auch der Mesenterial- und Nierenvenen können als Erstmanifestation einer PV auftreten. Zur Entstehung thromboembolischer Komplikationen tragen neben dem erhöhten Hämatokritwert und der gesteigerten Leukozyten- und Thrombozytenzahl eine Reihe thrombogener und proinflammatorischer Zytokine bei, die zur Aktivierung von Gefäßendothel, Gerinnungssystem, Leukozyten und Thrombozyten führen (12).
 
Zu den häufigsten Beschwerden zählen die Fatigue bei bis zu 90% der Patienten, aquagener Pruritus (nach Kontakt mit Wasser, bei ca. 65% der Patienten), Schlaflosigkeit und Nachtschweiß. Durch Mikrozirkulationsstörungen kann es zum Auftreten von Knochenschmerzen, Sehstörungen, Schwindel, Tinnitus, Kopfschmerzen, Parästhesien und transienten ischämischen Attacken kommen (13).
 
Eine ausgeprägte Thrombozytose über 1.000/nl kann zu Blutungsereignissen durch ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom führen. Die hohe Thrombozytenzahl bewirkt eine Resorption und Proteolyse der großen von-Willebrand-Multimere (14).
 

Diagnostik und Differentialdiagnostik
 
Zur Abklärung einer Polyglobulie, v.a. wenn neben der Erythrozytose auch eine Leukozytose und eine Thrombozytose auffallen, sollten folgende Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden (nach (15)).
 
  • Relative Erythrozytose: Dehydratation, Androgene, Diuretika, Alkoholismus, Rauchen
  • Absolute Erythrozytose: Hypoxie, CO-Intoxikation, hochaffines Hämoglobin, Höhenaufenthalt, pulmonale oder kardiale Erkrankungen, Schlafapnoe, Hepatopulmonales Syndrom
  • Nierenerkrankungen: Nierenarterienstenose, Glomerulo-sklerose, Glomerulonephritis, Nierentransplantation
  • Tumoren: Niere, Leber, Zerebelläres Hämangio-blastom, Uterus myomatosus, Nebennierentumoren, Phäochromozytom
  • Medikamente: z.B. Androgene, Erythropoetin
  • Familiäre Erkrankungen: EPO-Rezeptor-Mutation, von-Hippel-Lindau-Mutation, HIF2α-Mutationen

In diesem Rahmen sind eine Blutgasanalyse, eine Sonographie des Ab-domens, Röntgenthorax, EKG, Herz-Echokardiogramm, eine Lungenfunktion und ein Thrombophilie-Screening bei stattgehabter Thrombose sinnvoll.
 

Diagnosesicherung
 
Wichtige Änderungen in der aktuellen WHO-Klassifikation 2016 im Vergleich zur Version WHO 2008 sind die Absenkung der Schwellenwerte von Hämoglobin und Hämatokrit und die Aufwertung der jetzt obligaten Knochenmarkhistologie als Hauptkriterium (16). Nun werden Fälle einer maskierten PV (17), welche die Trigger des Hämatokrit- oder Hämoglobinwertes nach WHO 2008 nicht erreicht hatten, jedoch nach der Knochenmarkhistologie als PV einzustufen sind, erfasst. Auch bei der Abgrenzung der PV gegenüber einer ET, sowie vom hyperproliferativen Stadium der PMF, leistet die Knochenmarkhistologie einen klinisch relevanten Beitrag.
 
Zur Bestätigung der Diagnose müssen nach WHO 2016 entweder alle 3 Haupt- oder die ersten 2 Haupt- und das Nebenkriterium erfüllt sein (16).
 

Hauptkriterien
  1. Hämoglobin: Männer > 16,5 g/dl; Frauen > 16,0 g/dl oder Hämatokrit: Männer > 49%, Frauen > 48%
  2. Knochenmark: Hyperzellularität; erythroide, granulozytäre und megakaryozytäre Proliferation mit reifen pleomorphen Megakaryozyten
  3. JAK2-V617F- oder JAK2-Exon-12-Mutation
 
Nebenkriterium
  • Erythropoetin vermindert
 
Gesicherte Risikofaktoren für Thromboembolien und Parameter für die Stratifizierung sind ein Alter über 60 Jahre und eine stattgehabte arterielle oder venöse Thrombose. Daraus leiten sich die entsprechenden Risikogruppen ab. Ein niedriges Risiko liegt vor bei einem Alter < 60 Jahre und keinem thromboembolischen Ereignis. Ein hohes Risiko, bei einem Alter ≥ 60 Jahre und/oder Thromboembolie in der Vergangenheit. Der natürliche Krankheitsverlauf der PV umfasst 2 Stadien (18). Eine hyperproliferative chronische Phase, mit über Jahre gesteigerter Myeloproliferation, Splenomegalie, arteriellen oder venösen Thromboembolien, bei bis zu 40% der Patienten. Bei unbehandelter PV sind diese bei über 60% die häufigste Todesursache. In der Spätphase kommt es zum Rückgang der Erythrozytose, einer Zunahme der Splenomegalie und Knochenmark-Fibrose, mit Transformation in eine Post-PV-Myelofibrose oder akute Leukämie. Die Gesamtrate an Post-PV-MF liegt nach 20 Jahren bei etwa 50%. Der Übergang in eine akute Leukämie ist mit 4% selten (19-21).
 
 

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