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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
06. Februar 2013

SABCS 2012: Der Weg zur maßgeschneiderten Therapie des Mammakarzinoms - Interview mit Prof. Dr. Michael Untch

Interview mit Prof. Dr. Michael Untch

ACOSOG, SENTINA, HERA, PHARE, START, TARGIT ... diese Akronyme stehen für einige der Studien, die auf dem diesjährigen San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) für Aufmerksamkeit gesorgt haben und die Therapie des Mammakarzinoms wieder einen Schritt weiter bringen, dahingehend, dass sie immer besser auf die einzelne Patientin abgestimmt werden kann.

Jährlich im Dezember findet traditionell das San Antonio Breast Cancer Symposium statt. Forscher aus aller Welt präsentieren hier ihre aktuellsten Daten zu Diagnose und Therapie des Mammakarzinoms. Wir befragten den deutschen Brustkrebsexperten Prof. Michael Untch zu seiner persönlichen Einschätzung der Highlights 2012.

Prof. Dr. Michael Untch
Prof. Dr. Michael Untch, Chefarzt der Helios Klinik in Berlin Buch

JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof. Untch, was waren Ihre persönlichen Highlights bei der San Antonio Breast Cancer Conference 2012?

UNTCH: Zum Einen waren dies zwei wichtige Studien zur operativen Therapie. Vorgestellt wurden die Daten der amerikanischen Studie ACOSOG Z1071, in der die Machbarkeit einer Sentinelbiopsie bei knapp 700 Patientinnen nach neoadjuvanter Therapie untersucht wurde. War dies möglich, wurde eruiert, ob man den Patientinnen mit negativem Sentinel eine Axillalymphknotenentfernung ersparen kann.

Zum Zweiten hat Prof. Kühn aus Esslingen die Ergebnisse der deutschen Studie SENTINA mit 1.800 Patientinnen vorgestellt. Diese Studie hatte ein etwas komplexeres Design. Untersucht wurde hier der Wächterlymphknoten nicht nur nach, sondern auch vor neoadjuvanter Therapie.

Die Folge aus den Ergebnissen beider Studien zur Wächterlymphknotenuntersuchung wird sein, dass bei Patientinnen mit einer klinisch und sonografisch unauffälligen Axilla auf jeden Fall eine Wächterlymphknotenuntersuchung vor der neoadjuvanten Therapie durchgeführt wird, weil bei fast zwei Drittel dieser Patientinnen die Lymphknoten nicht befallen sind und man ihnen dann nach der neoadjuvanten Therapie die Axillaoperation ersparen kann.

Die Frage bleibt, ob Patientinnen, die vor der neoadjuvanten Therapie einen Axillabefall haben, nach der neoadjuvanten Therapie eine Axillaoperation brauchen oder nicht.

Problematisch ist die Situation bei Patientinnen mit einem befallenen Wächterlymphknoten vor der neoadjuvanten Therapie. Denn nach Sentineloperation und neoadjuvanter Therapie ist die Sentineluntersuchung nicht zuverlässig genug. Deshalb sollten wir bei diesen Frauen immer noch die Axilla operieren. Wichtig ist, dass man bei diesen Frauen vor der neoadjuvanten Therapie keine Wächterlymphknotenoperation, sondern eine Feinnadelbiopsie oder Stanze macht, mit der man sicher feststellen kann, ob die axillären Lymphknoten befallen sind oder nicht. Sind die axillären Lymphknoten befallen, könnte man bei der Patientin nach der neoadjuvanten Therapie eine Sentineloperation (mindestens 3 Sentinellymphknoten entfernen) durchführen und ihr die Axillaoperation ersparen, wenn die Lymphknoten nicht befallen sind. Das wird sicherlich noch für viele Diskussionen sorgen.

Ein weiteres Highlight waren die Daten zur intraoperativen Bestrahlungstherapie, bei der man bei operierten Patientinnen mit Mammakarzinom auf die komplette Strahlentherapie nach der Operation verzichtet und schon während der Operation bestrahlt hat. Nach den Ergebnissen dieser TARGIT-A-Studie kann man bei ausgesuchten Patientinnen, die kein hohes Risiko haben, möglicherweise in Zukunft auf die adjuvante Strahlentherapie verzichten, wenn man die Strahlentherapie während der Operation appliziert. Dazu benötigen wir aber noch weitere Daten.

Eine zweite interessante Strahlentherapie-Studie untersuchte ein auf 3 Wochen verkürztes hypofraktioniertes Schema mit 15 Fraktionen im Vergleich zur standardmäßigen 5-wöchigen Bestrahlung. Ich schätze, dass diese um 10-14 Tage verkürzte Strahlentherapie einen Weg in die deutsche Leitlinie finden wird, ebenso wie in die deutsche Strahlentherapie-Landschaft.

JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Highlights gab es bei der systemischen Therapie?

UNTCH: Hier nenne ich zum Einen die AGO-Studie zur dosisdichten Chemotherapie von Prof. Möbus, die zeigen konnte, dass auch im Langzeit-Follow-up nach 10 Jahren die dosisdichte Therapie mit einem Anthrazyklin und einem Taxan besser ist als der Standard bei Patientinnen mit einer hohen Anzahl von befallenen Lymphknoten.

Wichtig war bei der Systemtherapie zum Anderen die Auswertung der 10-Jahres-Daten von Tamoxifen im Vergleich zu den 5-Jahres-Daten. Es scheint, dass mit 10 Jahren gegenüber 5 Jahren Tamoxifenbehandlung ein kleiner, aber signifikanter Benefit gegeben ist - gerade bei jungen Patientinnen, die Tamoxifen relativ gut vertragen, und bei denen sich oftmals nach 5 Jahren die Frage stellt, ob man die Therapie fortführen oder stoppen soll. Ich gehe davon aus, dass wir diesen Patientinnen eine längere Therapie anbieten werden, weil damit Rezidiv- und Metastasierungshäufigkeit signifikant gesenkt werden.

JOURNAL ONKOLOGIE: Was gab es Neues zur neoadjuvanten und adjuvanten Therapie?

UNTCH: Im Bereich der neoadjuvanten Therapie fand ich die Vorstellung der weltweit größten Meta-Analyse von 13.125 Patientinnen aus neoadjuvanten Studien von Patricia Cortazar von der FDA sehr wichtig. In dieser Meta-Analyse waren auch maßgeblich die deutschen Daten zur neoadjuvanten Therapie vertreten. Aus diesen Daten kann man die Schlussfolgerung ziehen, dass die pathologische Komplettremissionsrate insbesondere bei Patientinnen ein guter Prädiktor für das Outcome ist, die eine Her2/neu-Überexpression aufweisen, bzw. bei den triple-negativen Patientinnen.

Bei den Her2/neu-positiven Patientinnen – insbesondere bei denen, die Trastuzumab bekommen - ist mit dem Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie eine exzellente Voraussage des rezidivfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens gegeben. Einen wesentlichen Vorteil sieht man bei diesen Patientinnen durch die Integration der Anti-Her2-Therapie.

Triple-negative Patientinnen mit pathologischer Komplettremission haben ebenfalls eine längere rezidivfreie Zeit. Die Kehrseite dieser Medallie ist jedoch, dass mehr als 60% der triple-negativen Frauen, die keine pathologische Komplettremission erzielen, innerhalb von 5 Jahren Rezidive und Metastasen entwickeln. Hier stellt sich die Frage, welche zielgerichtete Therapie wir bei den triple-negativen Patientinnen einsetzen können, um denjenigen zu helfen, die kein gutes Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie haben.

In der GeparQuinto- und der NSABP-B-40-Studie haben wir gesehen, dass Bevacizumab einen kleinen Benefit für diese Patientinnen bringt, andererseits konnte die adjuvante Beatrice-Studie keinen Vorteil zeigen, sodass sich Bevacizumab im adjuvanten Setting bei den schwer behandelbaren Patientinnen mit triple-negativen Tumoren nicht bewährt hat.

Wichtig war auch die Vorstellung der Studie von Prof. Loibl aus Frankfurt zur neoadjuvanten Therapie bei den jüngeren Patientinnen unter 40. Bei diesen Patientinnen sieht man häufig ein hoch aggressives Karzinom, auch häufig triple-negative und G3-Tumore. Die Auswertung dieser Studie konnte zeigen, dass die jungen Patientinnen auf eine neoadjuvante Therapie in einem hohen Prozentsatz mit einer pathologischen Komplettremission reagieren.

Eine immer noch nicht abschließend geklärte Frage ist die Dauer der adjuvanten Trastuzumab-Therapie. Wichtig war die Vorstellung des Vergleichs von 1 Jahr Trastuzumab versus 2 Jahre Trastuzumab. Hier hat sich kein Unterschied gezeigt.

Für mich sehr spannend waren auch die Daten der französischen Studie PHARE, in der 3.000 Her2/neu-positive Patientinnen entweder über 6 Monate oder über 1 Jahr mit Trastuzumab behandelt wurden. Es handelt sich hier um eine non-inferiority-Studie, und da das geplante Konfidenz-Intervall von 1,15 überschritten wurde, konnte die Nicht-Unterlegenheit von 6 Monaten Trastuzumab nicht nachgewiesen werden. Interessant war allerdings, welche Patientinnen letztlich verantwortlich sind für den unterlegenen Effekt von 6 Monaten Trastuzumab: Bei den Hormonrezeptor-negativen Patientinnen war die sequenzielle Chemotherapie gefolgt von Trastuzumab von Nachteil, wenn man ihnen nur 6 Monate Trastuzumab gegeben hatte, bei den Hormonrezeptor-positiven Patientinnen bleibt die Frage jedoch nach wie vor offen, ob nicht eine kürzere Dauer ausreicht. Dies wird derzeit in mehreren Studien untersucht. Standard momentan ist 1 Jahr Trastuzumab, aber eine kürzere Trastuzumab-Therapie bleibt dennoch nach wie vor ein Thema, insbesondere bei Patientinnen, die Hormonrezeptor-positiv sind, einen kleinen Tumor haben oder nodal-negativ sind.

Des Weiteren haben die NSABP und die NCCTG ihre Langzeit-Follow-up-Daten mit Trastuzumab und Chemotherapie allein präsentiert, und es zeigt sich ein hochsignifikanter Langzeiteffekt des Trastuzumab auf das Gesamtüberleben. Zusammengefasst überblicken wir jetzt Daten von rund 20.000 Patientinnen im Langzeit-Follow-up, und der positive Effekt von Trastuzumab bleibt bestehen.

Sehr interessant fand ich auch die NNBC-3-Studie von Prof. Thomssen, Halle, in der nodal-negative Patientinnen nach biologischen Faktoren wie uPA/PAI randomisiert wurden und die Patientinnen mit hohem Risiko entweder mit FEC oder FEC-Docetaxel behandelt wurden. Überraschenderweise bestand zwischen beiden Chemotherapiearmen kein Unterschied. Der interessante Arm ohne Chemotherapie wurde noch nicht vorgestellt.

Vielen Dank für das Gespräch!


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