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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
31. Mai 2016

Palliativmedizin und Neutropenieprophylaxe

Therapiebegleitende Maßnahmen verbessern Lebensqualität onkologischer Patienten
Die Palliativmedizin sollte schon früh im Krankheitsverlauf in die Therapie onkologischer Patienten integriert werden. Auch hinsichtlich der Prophylaxe febriler Neutropenien bei Patienten, die wegen einer malignen Erkrankung eine zytotoxische Chemotherapie erhalten, gibt es Defizite: Sie erfolgt nicht immer leitliniengerecht.
Die palliative Versorgung sollte bereits früh im Krankheitsverlauf in die onkologische Therapie integriert werden, erklärte PD Dr. Marcus Schlemmer, München. Doch stationäre Patienten werden im Mittel erst 7 Tage und ambulante Patienten 30 Tage vor ihrem Tod einem Palliativ-Team vorgestellt (1). Dabei steigert die frühe Integration der Palliation durch Symptomlinderung die Lebensqualität und führt dazu, dass am Lebensende weniger aggressive Therapien verabreicht werden. „Überraschenderweise konnte durch das Hinzuziehen eines Palliativ-Teams auch das Überleben verlängert werden“, berichtete Schlemmer (2-4).

Ein wichtiger Aspekt der palliativen Versorgung ist die effiziente Therapie von Tumorschmerzen und wirksame Kontrolle von Durchbruchschmerzen, auch auf diesem Gebiet besteht weiter Verbesserungsbedarf: Breivik et al. (5) hatten festgestellt, dass von über 5.000 Patienten mit Tumorerkrankungen aller Stadien 73% an Schmerzen litten. 23% hatten trotz starker, behandlungsbedürftiger Symptome keine Schmerztherapie. 63% der Patienten mit Opioidtherapie litten unter Durchbruchschmerzen, die z.B. mit Fentanyl-Buccaltabletten wie Effentora® wirksam und schnell behandelt werden können. Tatsächlich erhalten 85% aller Patienten mit Durchbruchschmerzen kein schnell wirksames Opioid, beschrieb Schlemmer die deutsche Realität (6). Diese Unterversorgung gründe auf dem immer noch verbreiteten Mythos, dass Opioide das Leben verkürzten: „Das Gegenteil ist der Fall – die Steigerung der Opioiddosis etwa zur Linderung von Atemnot verlängert das Leben“ (7).


Primärprophylaxe mit G-CSF vermindert FN-Inzidenz

Ebenso wie die frühe Integration der Palliativmedizin zielt auch die unterstützende Gabe von Wachstumsfaktoren bei myelosuppressiven Chemotherapien auf die Lebensqualität: Optimal eingesetzt verbessert sie die Verträglichkeit moderner onkologischer Therapieverfahren und trägt damit entscheidend zu einer Steigerung der Lebensqualität der Patienten bei. „Hauptdomäne des Einsatzes von G-CSF ist die Primärprophylaxe febriler Neutropenien“, konstatierte Prof. Dr. Helmut Ostermann, München. Granulozyten-koloniestimulierende Faktoren wie das rekombinante, langwirksame, glykopegylierte G-CSF-Präparat Lipegfilgrastim (Lonquex®) verkürzen die Neutropeniedauer und vermindern die Häufigkeit febriler Neutropenien (FN) bei malignen Erkrankungen unter myelosuppressiver Therapie (Ausnahme: CML, MDS).

Aktuelle Leitlinien empfehlen einheitlich den Einsatz bei Chemotherapieregimen mit einem hohen FN-Risiko (≥ 20%) (8, 9). Bei intermediärem Risiko (10-20%) wird die Indikation zusätzlich an patienteneigene Risikofaktoren adaptiert – etwa Alter > 65 Jahre, schlechter Allgemein- und Ernährungszustand, fortgeschrittene Erkrankung, FN in der Vorgeschichte oder relevante Komorbiditäten. Das FN-Risiko zu bestimmen, sei nicht immer einfach, so Ostermann. „Im wirklichen Leben ist die FN-Rate unter Chemotherapie deutlich höher.“ Grund dafür seien die eng gefassten Ein- und Ausschlusskriterien der RCTs. Eine aktuelle Meta-Analyse (10) zeigt, dass die Primärprophylaxe mit G-CSF das Risiko für febrile Neutropenien um insgesamt etwa 66% reduziert. Trotzdem werden die Leitlinien laut Ostermann nicht konsequent umgesetzt. So zeigt sich eine Unterversorgung mit G-CSF bei Patienten mit Lungenkarzinom in 54%, mit malignen Lymphomen in 24% und mit Mammakarzinom in 33% der Fälle bei intermediärem Risiko (11). Eine weitere Studie zeigt, dass mehr als 8% der behandelnden Ärzte G-CSF erst bei einem FN-Risiko > 25% einsetzen – 7,3% sogar erst ab einem Risiko ≥ 50% (12).


Mit freundlicher Unterstützung der Teva GmbH
 

Michael Koczorek, Bremen

Quelle: Symposium „Mehr Lebensqualität bei onkologischen Patienten durch therapiebegleitende Maßnahmen“, DKK, 25.02.2016, Berlin

Literatur:

(1) Osta BE et al. J Palliat Med 2008;11(1):51-57.
(2) Bakitas M et al. JAMA 2009;302:741-9.
(3) Zimmermann C et al. Lancet 2014;383: 1721-30.
(4) Temel JS et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.
(5) Breivik H et al. Ann Oncol 2009;20:1420-33.
(6) Bertram L et al. Schmerz 2010;24(6):605-12.
(7) Mazer MA et al. J Pain Symptom Manage 2011;42(1):44-51.
(8) Smith TJ et al. J Clin Oncol 2015;33(28): 3199-212.
(9) National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factors. (version 1.2015).
(10) Wang L et al. Supp Care Cancer 2015;23: 3131-40.
(11) Link H et al. Supp Care Cancer 2016;24(1): 367-76.
(12) Freyer G et al. Med Oncol 2015;32:236.


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