Optimierung der Therapie unter Einbeziehung aller Optionen

Seit Einführung der „Targeted Therapies“ und insbesondere durch deren sequentiellen Einsatz hat sich die Prognose für mRCC-Patienten deutlich verbessert. Am Beispiel der Zulassungsstudie von Bevacizumab/IFN wird deutlich, welche Fortschritte erreicht werden konnten: Durch den Firstline-Einsatz des VEGF-Antikörpers plus IFN konnte das progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zur alleinigen IFN-Therapie nahezu verdoppelt werden (5,5 vs. 10,4 Monate, p=0,0001) [1, 2]. Obwohl die optimale Abfolge in der Sequenztherapie noch diskutiert wird, spricht für den Firstline-Einsatz von Bevacizumab/IFN, dass dieser Therapiebeginn den anschließenden Einsatz aller weiteren Substanzklassen ermöglicht. Damit kann ein Wechsel im Wirkmechanismus vollzogen werden, und bei Fortführung der Sequenztherapie über mehrere Linien können alle Optionen zulassungskonform genutzt werden.

Bestätigung der Zulassungsdaten im klinischen Alltag

In nachfolgenden Phase-II-Studien konnte die Effektivität dieser Kombination untermauert werden. So zeigte sich in der randomisierten, dreiarmigen TORAVA-Studie im Bevacizumab/IFN-Arm ein PFS von 16,8 Monaten [3]. Für die klinische Umsetzung effektiver Therapien ist zudem eine gute Balance zwischen Effektivität und Toxizität entscheidend, so Prof. Christian Doehn, Lübeck. „Wir können den Patienten mit Bevacizumab/IFN eine wirksame Therapie anbieten, die sich durch die Reduktion der IFN-Dosis wesentlich verträglicher darstellt.“ Dies belegt auch die einarmige, prospektive BEVLiN-Studie: Durch den Firstline-Einsatz von Bevacizumab plus niedrig dosiertem IFN (3 Mio. I.E.) wurde ein PFS von 14,8 Monaten bei gleichzeitig deutlich verminderter Toxizität erzielt [4]. Dieser Trend wurde bereits in einer retrospektiven Subgruppenanalyse der AVOREN-Studie beobachtet, im Rahmen derer eine reduzierte IFN-Dosis ebenfalls zu wesentlich geringerer Toxizität bei konstanter Wirkung führte [5].

Strahlentherapie: Neue Ansätze und Erkenntnisse

„Beim RCC ist die Strahlentherapie bisher kaum etabliert, da dieser Tumor eigentlich als resistent gegenüber einer Bestrahlung gilt“, gab PD Dr. Christian Weiss, Frankfurt, zu bedenken. In den letzten Jahren konnten allerdings verschiedene Hochpräzisionstechniken entwickelt werden, so dass zukünftig seiner Ansicht nach die Strahlentherapie in einzelnen Fällen nicht nur im palliativen Setting, sondern auch bei zytoreduktiven Ansätzen eine Rolle spielen könnte. „Es gibt eine Rationale für den kombinierten Einsatz von Strahlentherapie und den zielgerichteten Substanzen. Über die Induktion der endothelialen Apoptose könnte es eine Wirksamkeitsverstärkung durch die Kombination beider Methoden geben.“ Einzelfallbeschreibungen und kleinere Studien bestätigen die parallele Durchführbarkeit und den Nutzen einer Kombination der Strahlentherapie sowohl mit Tyrosinkinase-Inhibitoren als auch mit Bevacizumab [6, 7, 8].

Beurteilung des Progresses – wie praktisch vorgehen?

Mit Einführung der systemischen Therapien ergaben sich auch neue Anforderungen an die Verlaufsbeobachtung, insbesondere an die Bildgebung sowie die Interpretation der Befunde, erläuterte der Radiologe PD Dr. Konstantin Holzapfel, München. Als bisheriger Standard für die Beurteilung gelten die RECIST-Kriterien, die sich an der Größenabnahme des Tumors in der Bildgebung orientieren. Da die neuen Substanzen andere Veränderungen am Tumor hervorrufen als klassische Chemotherapien, wurde in den letzten Jahren versucht, neue Kriterien wie die CHOI-, SACT- oder MASS-Kriterien einzuführen. Jedoch ist laut Holzapfel in der Klinik bisher keiner dieser Parameter fest etabliert. Zudem hängt die Beurteilung aller bildgebenden Verfahren in der Praxis von der Untersuchung per se und der Erfahrung des jeweiligen Radiologen ab. Eine aktuelle Studie belegt diese starke Variabilität in der radiologischen Auswertung [9]. Letztlich zog Holzapfel folgendes Fazit: „Trotz aller Unwägbarkeiten sind die RECIST-Kriterien momentan am verlässlichsten, robust und in der Praxis gut einsetzbar. Im klinischen Kontext sollte neben der Beurteilung des Progresses in der Bildgebung immer auch die individuelle Patientensituation berücksichtigt werden, um eine gute Grundlage für die Therapieentscheidung zu schaffen.“

Roche RCC Expertenmeeting, Frankfurt, 04.-05.11.2011

Literatur:
1. Escudier B et al. Lancet 2007; 370: 2103-11
2. Escudier B et al. J Clin Oncol 2010; 28, 13: 2144-50
3. Escudier B et al. J Clin Oncol 2010; 28, 15s: Abstract 4516
4. Melichar B et al. J Clin Oncol 2011; 29 (Suppl): Abstract 4546
5. Melichar B et al. Ann Oncol 2008; 8: 1470-6
6. Staehler M et al. ASCO GU 2009: Abstract 334
7. Kasibhatla M et al. Clin Genitourin Cancer 2007; 5(4): 291-4
8. Levin V et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(5): 1487-95
9. Oxnard G R et al. JCO 2011; 29: 3114-19

Mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG