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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
26. Juni 2020
Seite 2/3

 

Operationsmethoden

 
Die Operationsmethoden richten sich nach der Lokalisation und der Ausdehnung des Tumors (T-Kategorie). Tumoren der Mundhöhle lassen sich i.d.R. über einen transoralen Zugang entfernen. Bei sehr ausgedehnten Karzinomen mit Infiltration des Unterkiefers muss zusätzlich zur Tumorentfernung eine Teilentfernung der Mandibula vorgenommen werden. Eine Rekonstruktion ist in diesen Fällen in Kooperation mit der Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie notwendig, wozu meist ein mikrovaskuläres Knochensegment aus der Fibula eingesetzt wird. Bei einer Gewebsentfernung von mehr als einem Drittel der Zunge bedarf es ebenfalls einer Rekonstruktion, wobei im vorderen Zungenbereich im Gegensatz zum Zungengrund rekonstruktive Verfahren schon bei kleineren Tumoren angezeigt sind, um eine Restbeweglichkeit der Zunge zu gewährleisten.

An rekonstruktiven Verfahren stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Grundsätzlich wird zwischen lokoregionären Lappen und Fernlappen unterschieden. An lokoregionären Lappen steht z.B. der Pectoralis-major-Lappen (1) und der supraklavikuläre Lappen (2, 3) zur Verfügung. An Fernlappen hat sich in besonderem Maße der radiale Unterarm-Lappen (4) bewährt, der mikrovaskulär an entsprechende Halsgefäße z.B. die Vena jugularis interna als End-zu-Seit-Anastomose und an die A. thyreoidea sup. als End-zu-End-Anastomose angeschlossen werden kann. Der Unterarm-Lappen hat gegenüber dem Pectoralis-major-Lappen den Vorteil, dass er flexibler einsetzbar ist.
 
Oropharynxkarzinome mit nur einer geringen Ausdehnung in den Parapharyngealraum können ebenfalls transoral reseziert werden. Da der Zungengrund transoral oft schwierig einzusehen ist, kann bei diesen Karzinomen die transorale roboterassistierte Chirurgie (TORS) Vorteile bringen (5, 6). Mit Hilfe von Endoskopen und Greifzängelchen kann mit einem Laser, der ebenfalls über einen Roboterarm geführt wird, der Tumor reseziert werden. Daneben gibt es ein weiteres flexibles System (Flex-Robotic-System), das etwas handlicher ist als das oben beschriebene. Bei der TORS ist neben den höheren Kosten eine intensive Lernkurve des Operateurs notwendig, die anfänglich mit einer längeren Operationszeit und einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Des Weiteren merken Operateure zuweilen den Mangel an taktilem Feedback auch zur intraoperativen Bestimmung der Tumorgrenzen an. Faktoren, die Indikatoren für Komplikationen des Eingriffs darstellen, sind ein Alter über 60 Jahre und ein ausgedehntes zu erwartendes Resektionsausmaß. Bis heute mangelt es an einer suffizienten Studienlage, die den Vergleich von konventioneller Tumorchirurgie und TORS sowie dem onkologischen und funktionellen Outcome der Patienten darstellt. Das Ziel der operativen Tumorbehandlung allgemein ist eine R0-Resektion (vollständige Tumorentfernung mit freien Resektionsrändern), die durch Randschnittkontrollen noch während der Operation bestätigt werden sollte. Dies ist insbesondere unabdingbar, wenn synchron eine aufwändige Rekonstruktion vorgenommen wird.
 
Bei konventioneller Vorgehensweise kann eine laterale Pharyngotomie einen übersichtlicheren Zugang zum Zungengrund schaffen als auf transoralem Weg. Dabei wird die Rachenschleimhaut auf Höhe des Zungenbeins nach Entfernen dessen lateralen Anteils von außen eröffnet. Danach kann der Tumor unter guter Übersicht aus dem Zungengrund und falls notwendig auch aus der Vallekula entfernt werden. Karzinome des weichen Gaumens lassen sich über einen transoralen Zugang entfernen. Dies kann mit kalten Instrumenten (Skalpell, Schere) oder mit Laser (7, 8) und Hochfrequenzstrom (HF, elektrisches Messer) erfolgen. Bei kleinen Karzinomen des weichen Gaumens (T1) kann es nach der Resektion bereits zu funktionellen Problemen kommen, die sich in einer Rhinolallia aperta und einem nasalen Regurgitieren äußern können. In diesen Fällen ist eine Rekonstruktion mit vorzugsweise mikrovaskulären Transplantaten wie z.B. dem radialen Unterarm-Lappen angezeigt (Abb. 1-3).
 
Abb. 1: Karzinom der Tonsille, auf den linken Gaumenbogen übergehend (Pfeile).
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Abb. 1: Karzinom der Tonsille
 
Abb. 2: Nach Tumorentfernung und Rekonstruktion mit einem Unterarmlappen (Pfeile).
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Abb. 2: Nach Tumorentfernung und Rekonstruktion
 
Abb. 3: Kontroll-CT nach Tumoroperation und Rekonstruktion. Regelrechte Auskleidung des Oropharynx (Pfeile).
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Abb. 3: Kontroll-CT

 
 
Tonsillenkarzinome lassen sich häufig transoral durch eine Tumortonsillektomie entfernen. Kommt es jedoch zu einer weiteren parapharyngealen Ausdehnung des Tumors, wird die transorale Resektion durch die Nähe großer Blutgefäße eingeschränkt und ist in manchen Fällen sogar mit der Gefahr einer Gefäßverletzung verbunden, im schlimmsten Fall der A. carotis interna, die insbesondere bei älteren Patienten eine Elongation in diesem Bereich aufweisen kann. In diesen Fällen ist eine laterale Pharyngotomie (9, 10) zur vollständigen Tumorentfernung mit Darstellung der entsprechenden Blutgefäße notwendig. Oft ist ein Karzinom nicht nur auf eine bestimmte anatomische Region begrenzt, sondern überschreitet diese in eine andere. Dadurch werden kombinierte Vorgehensweisen z.B. transoral und transzervikal (laterale Pharyngotomie) notwendig.
 

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