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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
30. Oktober 2008

Mykosen: bei neutropenischen Patienten mit Fieber Therapiestrategie empirisch oder präemptiv? – derzeit keine Frage

Besteht bei Leukämie-Patienten, die eine intensive Chemotherapie oder ein Stammzeltransplantat erhalten haben, der begründete Verdacht auf eine invasive Mykose, so bieten sich in dieser Situation zwei Strategien an, die empirische und die präemptive Antimykotikatherapie. Die Vor- und Nachteile beider Therapiestrategien haben Dr. Christina Rieger und Prof. Helmut Ostermann vom Klinikum Großhadern der Universität München in Mycoses 2008 [1] analysiert.
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Die empirische Antimykotikatherapie erfolgt in einer Phase, in der hauptsächlich das Ausbleiben der Entfieberung nach 3-4 Tagen Antibiotikatherapie den Verdacht auf eine invasive Pilzinfektion begründet. In der mehr als 1000 Patienten umfassenden, bis heute größten Studie zur empirischen Therapie (Walsh et al., 2004) hat sich das Echinocandin Caspofungin (CANCIDAS®) bei besserer Verträglichkeit als mindestens so wirksam wie liposomales Amphotericin B erwiesen. Wenngleich dabei mehr Patienten behandelt werden als pilzinfiziert sind, erspart diese Vorgehensweise den tatsächlich Infizierten das Risiko und die manchmal fatalen Folgen einer verzögerten Therapie.

Bei der als Alternative vorgeschlagenen präemptiven Therapiestrategie wird erst behandelt, wenn eine als „möglich“ oder „wahrscheinlich“ eingestufte invasive Mykose (gemäß den Kriterien der EORTC/MSG*) diagnostiziert wurde. Gerade diese Diagnosestellung ist bei vielen Patienten aber nicht möglich, insbesondere im Frühstadium der Infektion, weil die mikrobiologischen Tests wie Galactomannantest oder PCR (Polymerase Chain Reaction) nicht immer zuverlässig sind und beispielsweise Lungeninfiltrate radiologisch erst spät auftauchen. Solange die Diagnostik keine zuverlässige Erkennung einer „frühen Mykose“ erlaubt, steht dem möglichen Einspareffekt dieser Strategie die Gefahr gegenüber, dass in einer kritischen Situation wertvolle Zeit für die Behandlung verloren geht und die Therapie zu spät begonnen wird, um ausreichend wirksam zu sein.

Bis auf weiteres dürfte bei hämatoonkologischen und stammzelltransplantierten neutropenischen Patienten mit Fieber daher die empirische Antimykotikatherapie die Strategie der Wahl bleiben.

Quelle: 1. Rieger CT, Ostermann H. Empiric vs. preemptive antifungal treatment: an appraisal of treatment strategies in haematological patients. Mycoses 2008; 51, Suppl. 1: 31-34
* EORTC/MSG = European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group


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