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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
07. November 2004

„Manche Patienten erholen sich langsamer, als es das Sozialrecht vorsieht“

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Herr Professor Schwarz, für die Tumor-bedingte Fatigue gibt es keinen eigenen ICD-Schlüssel. Weshalb nicht?
Weil das Krankheitsbild bei den Autoren noch nicht hinlänglich bekannt war, als der ICD fertig gestellt wurde. Man versuchte generell im ICD ätiologische Begriffe zu vermeiden. Im Falle von Fatigue wurde auf psychiatrische Kategorien ausgewichen. Es bietet sich dann der Begriff der Neurastenie als Verlegenheitsdiagnose an. Dies wird der tumorbedingten Fatigue jedoch nicht gerecht.

Welche Probleme können sich aus der fehlenden ICD-Verschlüsselung ergeben?
Hier muss man zwei Perspektiven unterscheiden: Die des Therapeuten, der gegenüber dem Kostenträger eine Legitimation braucht, und die Perspektive des Gutachters.

Mit welchen Problemen wird der Therapeut konfrontiert aufgrund des fehlenden Diagnoseschlüssels?
Problematisch ist vor allem die Therapie der lang anhaltenden Form der Fatigue. Die Patienten weisen diverse Symptome auf und es besteht ein großes diagnostisches Problem, weil es auch eine Überschneidung mit der Depression gibt. Handelt es sich um eine Depression, muss eine andere therapeutische Richtung eingeschlagen werden. Bei einer krebsbedingten Fatigue-Symptomatik stellt sich außerdem die Frage, in wiefern sie mit der Krebsverarbeitung zusammenhängt. Die Patienten geraten in einen Circulus vitiosus, der nicht leicht zu unterbrechen ist. Hilfreich ist die gestufte Belastung und bei anämiebedingter Fatigue die Gabe von Erythropoietin. Auch Antidepressiva und Stimulanzien werden eingesetzt.
Weniger problematisch ist die Therapie der akuten Fatigue, die mit großem Blutverlust oder organischen Veränderungen, bedingt durch die Krebserkrankung, zusammenhängt und eine hohe Spontanremission aufweist. Bei der akuten, krebsbedingten Fatigue übernimmt die Krankenkasse ohne Probleme die Behandlung, wenn die Fatigue mit einem niedrigem Hämoglobinwert zusammenhängt. Auch die Anschlussheilbehandlung wird ohne weiteres von den Kostenträgern übernommen. Jeder Patient hat Anspruch auf eine Anschlussheilbehandlung. Wenn zu diesem Zeitpunkt die Fatigue als Problem schon im Vordergrund steht bzw. bekannt ist, wird der behandelnde Arzt versuchen, den Patienten in auf Fatigue spezialisierte Kliniken zu schicken – zum Beispiel die Klink für Tumorbiologie in Freiburg oder die Sonnenberg Klinik in Bad Soden-Allendorf. Weitere Kliniken sind über die Deutsche Fatigue Gesellschaft zu erfragen. Denn in vielen Reha-Kliniken ist man mit dem Fatigue-Syndrom nicht vertraut.
Früher hatten Krebspatienten noch Anspruch auf zwei Nach- und Festigungskuren, die heute Einzelfallentscheidungen unterliegen. Hier ist jedoch das Fatigue-Argument brauchbar, da es um die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit geht.

Eine Krankschreibung ist maximal 75 Wochen für die selbe Krankheit möglich. Wenn aber die Fatigue-Symptomatik danach immer noch besteht?
Viele Patienten, z.B. Hodgkinpatienten, erholen sich langsamer als es das Sozialrecht vorsieht. Nach Ablauf dieser Zeit werden die Krankenkassen anregen, die Berentung einzureichen, die auf Zeit ausgesprochen wird. Nach dem Motto „Reha vor Rente“ wird vor der Berentung noch eine Reha-Maßnahme vorgeschrieben. Jetzt ergibt sich das Problem, dass manche Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht mehr so offen für eine Reha sind. Sie haben resigniert und die Rente scheint ein möglicher Ausweg. Es entsteht eine verzwickte Situation. Viele denken: „Man will mich in die Arbeit schleusen“. Dem kommt das Bedürfnis nach Anerkennung der Krankheit in die Quere. Zu diesem Zeitpunkt liegt der Fokus des Patienten nicht mehr auf Zustandsbesserung sondern auf der Berentung.
Häufig haben auch Patienten den Anschluss verloren, wenn sie nach längerer Zeit wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkommen. Manchmal sind die langen Fehlzeiten mit einem beruflichen Abstieg verbunden. Dadurch ist eine schwierige Situation entstanden, die erst einmal verarbeitet werden muss. Oft erscheint auch dann der Weg in die Rente als das kleinere Übel, auch wenn er einen sozialen Abstieg bedeutet. Generell können schwere Erkrankungen mit einem sozialen Abstieg einhergehen. Für viele ist das soziale Netz nicht eng genug geknüpft.

Welche Möglichkeiten der beruflichen Wiedereingliederung gibt es?
Erwerbsminderungsrenten sind oft befristet. Eine Möglichkeit in den beruflichen Wiedereinstieg bietet die stufenweise Wiedereingliederung während der Krankschreibung, wo die Krankenkassen anteilig Krankengeld zahlen. Hierbei handelt es sich um einen Arbeitsversuch und von Seiten der Kassen gibt es da eigentlich weniger Probleme. Unterstützung gibt es unter Umständen auch vom Rentenversicherungsträger. Die Möglichkeit der stufenweisen Wiedereingliederung hängt natürlich auch von der Bereitschafft der Arbeitgeber ab.

In welchen Fällen wird das Fehlen des Fatigue-Syndroms im Diagnosesystem ein Problem für den Gutachter?
Nach dem Schwerbehindertenrecht führt jede Krebserkrankung zur Anerkennung einer Behinderungsgrades (GdB von mindestens 30-50%). Damit ist ein Nachteilsausgleich verbunden – es besteht ein relativer Kündigungsschutz und ein Anspruch auf mehr Urlaub. Das gilt aber nur für die Zeit der „Heilungsbewährung“, das heißt 2 bis 5 Jahre lang. Danach gilt der Mensch als gesund. Eine schwierige Situation entsteht dann, wenn der Patient immer noch an einer Fatigue leidet. Viele Patienten mit einer Restsymptomatik fühlen sich ungerecht behandelt. In dieser Situation fehlt jetzt das Fatigue-Syndrom im Diagnosesystem. Das spezielle Problem der Tumorfatigue ist dort nicht aufgeführt. Deswegen haben Gutachter es schwer, darauf Bezug zu nehmen. Gutachten zu erstellen ist relativ schwierig, weil es nur „weiche Daten“ gibt und wenig objektivierbaren Befunde. Das hat sich bei den Kostenträgern auch noch nicht herumgesprochen.

Wie häufig müssen Gutachter aktiv werden?
Gutachten werden eher selten erstellt, weil sich Patienten relativ selten wehren. Vor Gericht hat man aber oftmals Erfolg, weshalb man den Patienten empfehlen sollte, sich beraten zu lassen.

Sind nicht gerade Patienten mit einer Fatigue-Symptomatik überfordert, wenn es um Rentenanträge oder Beantragung von Gutachten geht, also Vorgänge, um die sie sich aktiv kümmern müssen?
Diese Verfahren sind weniger umständlich als die Lohnsteuererklärung. Wegen des damit verbundenen Papierkriegs sollte man den Patienten raten, sich an an Tumorberatungsstellen, Selbsthilfegruppen oder an den Kliniksozialdienst zu wenden, wenn eine solche Einrichtung besteht. Bei der Berentung läuft das Verfahren im Grunde von selbst – vorausgesetzt, es wurde ein Antrag gestellt.

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