Paradigmenwechsel

Therapieren wir auch beim fortgeschrittenen Melanom bereits mit kurativer Absicht?

Ob beim fortgeschrittenen Melanom noch immer grundsätzlich von einer palliativen Behandlungssituation ausgegangen werden muss oder ob – durch die nicht zuletzt mit Nivolumab (Opdivo^®) plus Ipilimumab (Yervoy^®) erreichten Fortschritte – eine primär kurative Zielsetzung angestrebt werden sollte, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Mit der kombinierten Nivolumab plus Ipilimumab-Therapie in der Erstlinie waren in der CheckMate 067-Studie sogar 9 von 10 Patienten mit einer kompletten Remission (CR) nach 5 Jahren am Leben, 8 von 10 ohne Progress.

Die Ergebnisse der CheckMate 067-Studie zeigen bezüglich des Gesamtüberlebens (OS) mit einer Nachbeobachtungszeit von 60 Monaten einen konsistenten Vorteil der Kombination von Nivolumab plus Ipilimumab gegenüber den beiden Checkpoint-Inhibitoren als Monotherapien (1). Jüngste Daten weisen zudem darauf hin, dass das für immunonkologische (IO) Therapien so typische Plateau nun bei einer OS-Rate von 52% nach 5 Jahren mit der IO-Kombination erreicht wurde. Ein Ansprechen wurde bei 58% der Patienten unter Nivolumab plus Ipilimumab sowie bei 45% unter Nivolumab-Monotherapie und 19% unter Ipilimumab beobachtet. Jeder 5. Patient erreichte unter Nivolumab plus Ipilimumab eine CR. Eine Besonderheit immunonkologischer Wirkansätze ist die Qualität des Ansprechens. Patienten mit CR als bestem Ansprechen unter Nivolumab plus Ipilimumab waren in 90% der Fälle nach 5 Jahren am Leben (Abb. 1) und zu 80% progressionsfrei (2). Es stellt sich die Frage, ob damit ein Teil der Melanom-Patienten auch im metastasierten Setting die Chance auf eine funktionelle Heilung hat.
 

Abb. 1: Gesamtüberleben (OS) nach bestem Ansprechen auf die Erstlinientherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab (mod. nach (2)).

 

82% der überlebenden Patienten ohne systemische Folgetherapie

Ein weiteres Ergebnis der CheckMate 067-Studie zeigte: Von allen Patienten, die im Nivolumab plus Ipilimumab-Arm nach 5 Jahren lebten, profitierten 82% direkt von dieser Erstlinientherapie und erhielten keine systemische Folgetherapie (1). Laut Langzeitbeobachtungen im Rahmen dieser Studie treten die meisten therapiebedingten Nebenwirkungen relativ kurz nach Behandlungsbeginn auf und klingen i.d.R. bei rascher und adäquater Behandlung im Median nach weniger als 12 Wochen ab (3).

Für Patienten mit BRAF-Mutation stehen neben der Immuntherapie auch zielgerichtete Therapien zur Verfügung. Die Leitlinie der European Society of Medical Oncology (ESMO) empfiehlt die Immuntherapie als Erstlinientherapie vor der zielgerichteten Therapie, sofern das Tumorwachstum nicht sehr schnell voranschreitet oder die Funktion eines Organs akut gefährdet ist (4). Die Erstlinientherapie kann entscheidend für das Langzeitüberleben eines Patienten sein.

Die Chancen einer Erstlinientherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab ergeben sich zudem aus einem indirekten Vergleich mit Hilfe einer Netzwerk-Metaanalyse gegenüber der zielgerichteten Therapie mit BRAF-MEK-Inhibitoren (5). Im Ergebnis auf dem ESMO-Kongress 2019 bestätigte sich insbesondere bzgl.der Langzeitwirksamkeit der Vorteil der IO-Kombination. Das Risiko, innerhalb von 5 Jahren zu versterben, verringerte sich laut dieser Analyse mit Nivolumab plus Ipilimumab gegenüber BRAF-MEK-Inhibitoren um bis zu 76% (5).

Fazit für die Praxis

Die Erstlinientherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab bietet Patienten ohne und mit BRAF-Mutation mit einer 5-Jahres-OS-Rate von 52% die höchste Wahrscheinlichkeit auf ein Langzeitüberleben gegenüber den Monotherapien. Bei Erreichen einer CR steigt die 5-Jahres-OS-Rate auf beeindruckende 90%.

Mit freundlicher Unterstützung der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA

Literatur:
(1) Larkin J et al. N Engl J Med 2019;381:1535-46.
(2) Long GV et al. SMR 2019; Late Breaking Abstract.
(3) Larkin J et al. ESMO 2019, Abstract LBA68_PR.
(4) Michielin O et al. Ann Oncol 2019;30:1884-1901.
(5) Mohr P et al. ESMO 2019, Abstract 1347P.