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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
09. Juli 2006

Kolonkarzinom: Innovative Therapiekonzepte für mehr Lebensqualität

Obwohl die Indikation für eine adjuvante Therapie nach Resektion eines Kolonkarzinoms im Stadium III in großen, randomisierten Studien bewiesen ist, werden in Deutschland nur etwa zwei Drittel dieser Patienten adjuvant behandelt, monierte PD Dr. Karsten Ridwelski,Chefarzt am Stadtischen Klinikum Magdeburg. Hauptgründe für die Ablehnung der Chemotherapie waren in erster Linie das hohe Lebensalter und die zu erwartende Toxizität, des weiteren postoperative chirurgische Komplikationen, die bei etwa 5% der Patienten die zeitgerechte adjuvante Chemotherapie verhindern. Die Toxizität lässt sich durch die orale Gabe von Capecitabin verringern, das mindestens genau so gut wirksam, aber besser verträglich ist als die intravenöse Bolusgabe mit 5-FU/FS. Eine Möglichkeit die chirurgischen Komplikationen deutlich zu senken bietet die „Fast-track“-Rehabilitation, ein innovatives chirurgisches Behandlungskonzept, über das Prof. Wolfgang Schwenk von der Berliner Charité berichtete.
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In der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms ist Deutschland immer noch Entwicklungsland, so das Urteil von Ridwelski. Zwischen 30-40% der neu diagnostizierten Fälle haben bereits einen Lymphknotenbefall und sind dem Tumorstadium III zuzuordnen. Sie profitieren eindeutig von einer adjuvanten Chemotherapie unabhängig vom Alter. Therapieoptionen sind 5 FU/Folinsäure als Boulusgabe nach dem Mayo-Protokoll, eine Infusionsbehandlung über 48 Stunden mit 5 FU/Folinsäure/Oxaliplatin (FOLFOX 4) sowie die orale Gabe von Capecitabin.
Im Jahr 2000 belegte eine Umfrage an 75 Krankenhäusern (Grothey et al.), dass nur 61,7% der Patienten adjuvant behandelt wurden, eine deutschlandweite Qualitätssicherungsstudie zur operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms des AN-Institutes Magdeburg mit ca. 40.000 Patienten kam zu einem ähnlichen Ergebnis (60,8%), etwas bessere Daten wurden von Lamberti et al. 2006 aus der Bonner Universitätsklinik berichtet (76%). Eine Steigerung dieser Rate auf 85% wäre nach Ansicht Ridwelskis effektiver als neue Therapiekonzepte.
Mit dem oralen Capecitabin steht eine nebenwirkungsarme und zuverlässige adjuvante Chemotherapie zur Verfügung, die weitgehend zuhause durchführbar ist und die dem Patienten häufige Klinik- und Arztbesuche sowie das Tragen eines Ports erspart. Die Verträglichkeit von Capecitabin ist signifikant besser als die von 5-FU/FS-Bolus bei tendenziell besserer Wirksamkeit. Haarausfall, Diarrhoe, Stomatitis, Übelkeit/Erbrechen und Neutropenie treten seltener auf. Häufiger zu beobachten ist unter Capecitabin das Hand-Fuß-Syndrom, das sich nach Erfahrung von Ridwelski jedoch gut beherrschen lässt. Die Wirksamkeitsdaten von Capecitabin plus Oxaliplatin (XELOX = Xeloda® plus Oxaliplatin) stehen zwar noch aus, jedoch liegen Toxizitätsdaten bereits vor und belegen die gute Verträglichkeit von XELOX mit deutlich weniger Stomatitiden und Neutropenien als unter Bolus-5 FU/FS.

Fast-track-Rehabilitation
In der Chirurgie des Kolonkarzinoms gab es in den letzten Jahren beträchtliche Fortschritte. Die Rate der Anastomoseninsuffizienz liegt inzwischen unter 4%, die Sterblichkeitsrate unter 3%. Allerdings ist die Rate der allgemeinen Komplikationen, die etwa für die Hälfte der Todesfälle verantwortlich sind, mit 20 bis 35% nach wie vor relativ hoch. Wie Schwenk berichtete, kann die „Fast-track“-Rehabilitation diese allgemeinen Komplikationen wie z.B. Lungenentzündungen, Herzinfarkte, Herzrhythmusstörungen Blasenentzündungen und Embolien um mehr als die Hälfte reduzieren. Darüber hinaus erholt sich der Patient schneller von dem Eingriff und kann 5-7 Tage nach dem Eingriff nach Hause gehen.
Die „Fast-track“-Rehabilitation ist ein definierter klinischer Pfad zur prozedurenspezifischen, perioperativen Behandlung. Das heißt, abhängig von der Prozedur werden Regeln vorgegeben, welchen Pfad der Patient in der Klinik durchlaufen wird. Dabei kommt es stark auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Chirurg, Anästhesist und Krankenpflegepersonal an. Es handelt sich um ein sehr komplexes System mit anfänglich hohem organisatorischem Aufwand, so Schwenk, was auch der Grund ist, dass es sich in vielen Klinik noch nicht durchgesetzt hat. Die Implementierung an der Charité dauerte etwa ein Jahr.
Die Vorgehensweise erläuterte Schwenk am Beispiel eines 73-jährigen Patienten mit arterieller Hypertonie und der Diagnose Dickdarmkrebs. Der „normale“ Vorgang wäre: Sigmaresektion mit Lymphknotenentfernung, 4-5 Tage keine feste Nahrung, Entlassung 12-15 Tage nach der Operation. Die „Fast-track-Rehabilitation“ beginnt damit, dass der Patient wie ein Teil des Teams behandelt wird. Am Anfang steht die ausführliche Aufklärung mit einer Beschreibung des optimalen Verlaufs und nicht nur die Schilderung der möglichen Komplikationen. Dies dient dazu, den Patienten zu motivieren. Klare Behandlungsziele werden mit dem Patienten vereinbart.
Als einen wichtigen Punkt bezeichnete Schwenk die thorakale Periduralanalgesie. Der Katheter verbleibt nach der Operation noch 2 Tage. Dies bietet nicht nur die Möglichkeit einer optimalen Schmerztherapie, auch Stressmediatoren werden durch die lokale Betäubung abgeblockt, was den postoperativen Ablauf erheblich beeinflusst. Eine Darmlähmung tritt praktisch nicht auf, so Schwenk. Während der Operation wird Patient mit einer Folie abgedeckt, unter der warme Luft strömt, damit der Patient nicht auskühlt. Nur das Operationsgebiet bleibt frei.
Nur zwei Stunden nach der Operation dürfen die Patienten trinken und machen bei optimalem Verlauf 5 Stunden nach der Operation ihren ersten Spaziergang über den Flur, danach sollen sie zwei Stunden im Stuhl sitzen. Dies reduziert die Thrombosegefahr und unterstützt Atmung und Kreislauf. Am 1. postoperativen Tag erhalten sie normale Krankenhauskost und keine Infusionen mehr. Am 2. postoperativen Tag werden sie angehalten, sich anzuziehen und umherzugehen, der Periduralkatheter wird entfernt.
Seit Einführung der Fast-track-Rehabilitation an der Charité Campus Mitte konnten die allgemeinen Komplikationen von 22% auf 9% reduziert werden, die Patienten werden durchschnittlich am 6. postoperativen Tag entlassen. Wichtig ist die Einbestellung am 8. postoperativen Tag zur Wundkontrolle, zur Besprechung der Histologie und zur Planung der adjuvanten Therapie.
Mit diesem Konzept könnte man hochgerechnet eine halbe Million Krankenhaustage pro Jahr sparen, errechnete Schwenk.

Pressekonferenz: Kolorektales Karzinom – Moderne chirurgische Konzepte und was dann? Berlin, 3. Mai 2006. Veranstalter: Hoffmann-La Roche

as

Quelle:


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