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Imfinzi NSCLC
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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

26. Mai 2020
Seite 2/5

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NEN des Rektums werden mittlerweile häufiger als Dünndarm-NEN diagnostiziert. Sie haben meist eine niedrige Proliferation (G1 oder G2) und sind klein sowie asymptomatisch. Ihre Inzidenz soll mit jungem Alter, männlichem Geschlecht, Alkohol und erhöhtem LDL-Spiegel korrelieren (8). Oft werden sie zufällig im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt und aufgrund ihrer Ausdehnung bis in die Submukosa mit der Biopsiezange unvollständig abgetragen. Gelbliche Polypenknospen sollten suggestiv auf NEN-Verdacht tätowiert werden, um eine gezielte Nachresektion zu ermöglichen. Die Endosonographie wird bei NEN des Rektums über 5 mm zur Größenbestimmung und LK-Suche empfohlen. Wichtig ist die zeitnahe Vorstellung in einem endoskopischen Zentrum, um unvollständig abgetragene kleine NEN (< 5 mm) nachzuresezieren oder größere (NEN > 5 mm) primär endoskopisch in toto zu entfernen (modifizierte endoskopische Mukosaresektion (EMR) z.B. mit Bandligatur EMR-L, endoskopische Submukosaresektion (ESD), endoskopische Vollwandresektion). Intramukosale Rektum-NEN < 1 cm haben ein 3-4%-iges LK-Metastasierungsrisiko. Bei Tumoren > 2 cm sind bereits in 60% der Fälle LK befallen. Ohne Fernmetastasen wird bei NEN > 2 cm oder G3 die anteriore Rektumresektion/totale mesorektale Exzision (TME) empfohlen. Unklar ist die Datenlage bei Tumoren zwischen 1-2 cm/G1 oder < 1 cm/G2. Ein möglicher LK-Befall sollte zuvor in der Schnittbildgebung (Magnetresonanztomographie (MRT)/CT) abgeklärt werden. Ohne LK-Befall muss bei NEN zwischen 1-2 cm die radikal chirurgische Therapie mit möglicherweise reduzierter Lebensqualität den heute zur Verfügung stehenden minimal-invasiven endoskopischen Verfahren ESD, endoskopische Vollwandresektion) gegenübergestellt werden. Falls noch nicht durchgeführt, sollten alle Patienten mit Rektum-NEN zum Ausschluss von multifokalen NEN, synchronen Adenomen oder Adenokarzinomen komplett koloskopiert werden (1).
 
NEN des Kolons sind wesentlich seltener und haben die schlechteste Prognose aller GEP-NEN. Das 3-Jahres-Überleben liegt bei Patienten mit bzw. ohne Metastasierung bei 5% bzw. 18% (9). Bei Diagnosestellung haben die meisten Patienten bereits ein invasives Wachstum mit Infiltration der M. propria, eine Größe > 2 cm und Metastasen. In den seltenen Fällen einer Größe < 10 mm, ohne Submukosainvasion und G1 können diese dennoch in kurativer Intention endoskopisch entfernt werden (10). Bei inkompletter Resektion oder G2/3 sollte eine onkologische Nachresektion unter Mitnahme des LK-Abflussgebiets erfolgen.
 
Das Spektrum von NEN des Magens reicht von multiplen, benignen bis zu einzelnen, höchst aggressiven Tumoren. Der Anteil der gastrischen NEN an den NEN des Verdauungstrakts macht je nach Datenbank zwischen 5,6 bis 8,7% aus; die gutartigen sind dabei weit am häufigsten anzutreffen (Tab. 2) (11-14). Typ 1 und 2 entstehen durch Proliferation von ECL(Enterochromaffin-ähnliche)-Zellen aufgrund einer Hypergastrinämie, Typ 1 auf dem Boden einer chronisch-atrophen Corpusgastritis, Typ 2 verursacht durch einen Gastrin-produzierenden Tumor (Zollinger-Ellison-Syndrom). Typ-3-Neoplasien sind selten, sporadisch, meist singulär und mit einer hohen Proliferation (oft neuroendokrine Karzinome (NEC) G3) sowie einem hohem Metastasierungspotenzial gekennzeichnet. Gastrale NEN werden im Rahmen einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) zufällig oder bei der Abklärung einer Anämie entdeckt. Die endoskopische Diagnostik umfasst die Histologie der singulären oder multiplen Polypen einschließlich der Fundus-, Corpus-, Antrum- und Duodenalschleimhaut. Die Endosonographie ermöglicht die Größenbestimmung, Tiefeninfiltration und lokoregionäre LK-Verteilung. Ab Typ 3 wird eine weitere Schnittbildgebung wie CT und MRT empfohlen (14). 68Ga-PET-DOTANOC-CT können bei Typ 2 und 3 hilfreich sein. Da Typ 1 eine exzellente Prognose mit niedrigem Metastasierungsrisiko hat, beschränkt sich die Therapie von Polypen bis 10 mm auf eine endoskopische Überwachung oder die endoskopische Resektion durch EMR oder ESD. Polypen > 10 mm auf dem Boden einer chronisch-atrophen Gastritis sollten in Zentren mit EMR oder ESD reseziert werden. Patienten mit gastralen NEN vom Typ 2 sollten auf duodenale oder pankreatische NEN mit Gastrinsekretion (spontan oder im Rahmen eines MEN1-Syndroms) untersucht werden.
 
Tab. 2: Klinische Charakteristika neuroendokriner Neoplasien des Magens (mod. nach (14)). J=Jahre
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Tab. 2: Klinische Charakteristika neuroendokriner Neoplasien

 
 
NEN des Duodenums werden heute ca. 5-10-fach häufiger als noch vor 35 Jahren diagnostiziert (Abb. 1) (15). Mit Ausnahme der duodenalen Gastrinome (Gastrin sezernierend) sind die duodenalen NEN meist nicht hormonaktiv, bleiben asymptomatisch und werden akzidentell endoskopisch diagnostiziert (16, 17). Im Gegensatz zu den Gastrinomen können hormoninaktive, gut differenzierte, niedrig proliferative (Ki-67 < 2%, G1), nicht angioinvasive NEN, die auf die Mukosa oder Submukosa beschränkt sind, mit EMR reseziert werden (18-21). Vor einer endoskopischen Therapie sollten aber Gastrinome mit einer schlechten Prognose (Gastrin-Bestimmung im Serum und Anamnese über Gastrinom-typische Beschwerden (Reflux, Ulcera, Diarrhoe)) oder ein zugrundeliegendes MEN1-Syndrom ausgeschlossen werden. Ferner werden die Endosonographie (Größe, Infiltration, LK) und Histologie empfohlen. Bei gut differenzierten, nicht funktionellen NEN < 1 cm ist eine weiterführende Diagnostik (CT, MRT, SSR (Somatostatinrezeptor)-Szintigraphie, CgA-Bestimmung) nicht notwendig (1).
 
Abb. 1: NF-NEN im Bulbus duodeni, 18 mm im Durchmesser. Endosonographisch auf die Mukosa und Submukosa beschränkt (re. oben), mit mittelharter Steifigkeit (Elastographie, li. unten) und deutlicher Perfusion (re. unten). Die PET/CT mit 114 MBq (68Ga)-DOTANOC zeigte eine intensive Speicherung des Primärherdes ohne LK-Metastasen. Die endoskopische Vollwandresektion gelang nicht, da der Tumor nicht vollständig in die Kappe gezogen werden konnte. Die operative Resektion erbrachte den überraschenden Befund: NEN des Duodenums, pT2 N1 (2/12 LK), G1 (2%, 1 Mitose/10 HPF) L0 V0 R0. NF=nicht funktional, LK=Lymphknoten
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Abb. 1: NF-NEN im Bulbus duodeni

 

Risikofaktoren für LK-Befall bei Diagnosestellung sind eine Größe > 2 cm, Angioinvasion, Proliferation > 2%, Infiltration der tiefen Submukosa, schlechte Differenzierung (G3 NEC), Gastrinome und nicht im Rahmen von Tumorsyndromen auftretende, oftmals periampullär gelegene Somatostatin-produzierende NEN > 1-2 cm (22-24). Die selten auftretenden, schlecht differenzierten (G3) NET des Duodenums sind meist im Bereich der Papilla Vateri gelegen. Eine Rarität stellen die gangliozystischen Paragangliome des Duodenums dar, die auch bei einer Größe von > 2 cm als benigne gelten. Es wurden erfolgreiche endoskopische Resektionen von bis zu 3 cm berichtet (25).
 
40% aller pankreatischen NEN (pNEN) sind nicht funktionell und werden heute häufiger aufgrund der verbesserten Bildgebung in einem frühen Stadium entdeckt. Hypervaskularisierte und glatt berandete Läsionen des Pankreas in CT, MRT und der Endosonographie sind verdächtig auf NEN. Bei Läsionen < 1 cm und evtl. sogar < 2 cm kann bei Nachweis eines gut differenzierten G1- oder Low-G2-Tumors ein konservatives Vorgehen gewählt werden (watch and wait). In diesen Fällen kann durch eine Endosonographie (EUS)-gesteuerte Feinnadelpunktion versucht werden, den Proliferationsindex (Ki-67-Index) zu erhalten. Aufgrund des spärlichen Punktionsmaterials – auch bei 19 G Nadeln – ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Endoskopiker und Pathologen notwendig, um den Proliferationsindex an den wenigen Zellen bestimmen zu können. Bei nicht funktionellen p-NEN ≤ 2 cm wird ein Metastasierungrisiko von 6% angenommen. Die Nachsorge-Intervalle werden zwischen 6 und 12 Monaten angegeben (26).
 

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