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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. November 2020 Kasuistik zum rezidivierten/metastasierten Kopf-Hals-Karzinom: TPEx*-Regime – Verbesserte** Lebensqualität in der palliativen Erstlinientherapie

PD Dr. med. Konrad Klinghammer, Berlin.

In der palliativen Erstlinienbehandlung rezidivierter/metastasierter Kopf-Hals-Karzinome (r/m SCCHN) erweist sich die Kombination aus Cetuximab (Erbitux®), Cisplatin und Docetaxel* (TPEx*-Regime (1)) als anhaltend wirksam und verträglich.
Konrad Klinghammer
PD Dr. med.
Konrad Klinghammer, Berlin
Ein Patientenfall von PD Dr. med. Konrad Klinghammer, Facharzt der Klinik für Hämatologie und Onkologie, Charité Berlin, zeigt, dass bei einem rezidivierten Tonsillenkarzinom mit dem TPEx*-Schema ein progressionsfreies Überleben (PFS) von 17 Monaten erreicht werden konnte. Dabei verbesserte sich auch die Lebensqualität des Patienten.


Im Oktober 2014 wurde bei dem damals 58-jährigen Patienten ein rechtsseitiges Tonsillenkarzinom diagnostiziert. Der Patient klagte zu diesem Zeitpunkt über ein Fremdkörpergefühl im Rachen und zunehmende Schluckbeschwerden. Der im maximalen Durchmesser 35 mm große Tumor war Mittellinien-respektierend exophytisch gewachsen. Zudem zeigte sich ein suspekter Lymphknoten (LK) in Level IIa. Die spätere histologische Aufarbeitung ergab den Befund eines gering differenzierten Plattenepithelkarzinoms der Gaumentonsille (pT2, pN1 (1/35), L0, V0, R0, G3). Zum Zeitpunkt der Diagnose befand sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand (ECOG-Performance-Status (PS): 0). Er war Nichtraucher und verneinte einen regelmäßigen Alkoholkonsum.

Operative Behandlungsoptionen ausgeschöpft

Es wurde eine sowohl beidseitige Tumortonsillektomie als auch Neck Dissection durchgeführt, bei der einer der 35 entfernten LK eine Karzinominfiltration ohne extrakapsuläres Wachstum aufwies. Leitliniengerecht erfolgte nach abgeschlossener Wundheilung eine postoperative Bestrahlung der rechten Tonsillenloge sowie der rechten LK-Metastase (Regio 2) mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) (Gesamtdosis: 64 Gy; 54 Gy im Falle der elektiven LK).
 
Gut 2 Jahre nach der Erstdiagnose wurde der Patient im November 2016 infolge einer zunehmenden Zungenschwellung erneut vorstellig. Nachdem eine Fernmetastasierung ausgeschlossen werden konnte, erfolgte eine R0-Resektion des diagnostizierten Tumorrezidivs in der Glossotonsillarfalte. Bereits im Januar 2017 ergab ein MRT den Verdacht auf ein weiteres Rezidiv. Bei genauerer Betrachtung konnte ein rechtsseitiges Lokalrezidiv des Tonsillenkarzinoms mit Infiltration des Zungengrundes und Mittellinienüberschreitung festgestellt werden. Der Fall wurde anschließend im interdisziplinären Tumorboard diskutiert. Eine weitere Möglichkeit zur operativen Behandlung wurde dabei ausgeschlossen.

Entscheid zur palliativen Systemtherapie mittels TPEx

Nach Vorstellung und Aufnahme in der Onkologie klagte der Patient zunehmend über Schmerzen und es zeigten sich binnen weniger Tage wiederholt Hämoptysen. Eine Fernmetastasierung konnte jedoch weiterhin ausgeschlossen werden. Es wurde entschieden, eine palliative Erstlinientherapie unter Anwendung des TPEx*-Schemas einzuleiten. Bei diesem Behandlungsregime erhält der Patient bis zu 4 Zyklen Cetuximab, Cisplatin und Docetaxel*, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Cetuximab (1). Für die Entscheidung ausschlaggebend waren der hohe Remissionsdruck des Patienten, keine Komorbiditäten (ECOG-PS: 0) und eine sehr geringe PD-L1-Expression (CPS (combined positive score)-Wert: 1).

Anhaltend progressionsfrei bei guter Verträglichkeit

Im Zuge der palliativen Erstlinienbehandlung zeigte sich nach 3 Zyklen TPEx* eine komplette Remission des Tumors (Abb. 1). Nach einem weiteren vierten Zyklus wurde die Cetuximab-Erhaltungstherapie begonnen. Die Therapie erwies sich dabei als sehr gut verträglich und die Lebensqualität des Patienten verbesserte sich deutlich. Die initialen Beschwerden waren vollständig abgeklungen und der Patient konnte ohne wesentliche Beeinträchtigung seiner Arbeit nachgehen. Eine Modifikation der verabreichten Dosen war zu keinem Zeitpunkt erforderlich. Es traten keine nennenswerten Nebenwirkungen auf. Lediglich bildete sich bei dem Patient ein akneiformes Exanthem als typische Folge einer Anti-EGFR (epidermal growth factor receptor)-Therapie mit Cetuximab. Dieses konnte jedoch mit den empfohlenen lokalen dermatologischen Maßnahmen und Minocyclin gut kontrolliert werden.
 
Abb. 1-2: CT-Aufnahmen des Tumorrezidivs zu Beginn und nach Ablauf der 17-monatigen TPEx*-Erstlinientherapie:
Abb. 1: Verlaufs-CT zu Beginn der TPEx*-Therapie. A) Kleiner mehrkontrastierter Befund eines Tumorrezidivs am rechten Zungengrund vor Beginn der palliativen TPEx*-Erstlinientherapie (Januar 2017). B) Tumorremission 2 Monate nach Einleitung der TPEx*-Therapie. Mit Umstellung auf die Cetuximab-Erhaltungstherapie war morphologisch kein überzeugendes Residuum feststellbar (März 2017).
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Verlaufs-CT zu Beginn der TPEx*-Therapie

 
Im Juli 2018, 17 Monate nach Beginn der TPEx*-Therapie, kam es zum Progress des Tumors. Der Befund ergab ein neu aufgetretenes Rezidiv am kontralateralen Zungengrund. Daraufhin erfolgte die Umstellung auf eine palliative Zweitlinientherapie mit dem Immuncheckpoint-Inhibitor Nivolumab über 7 Monate. Hierunter zeigte sich ein langsames Tumorwachstum ohne Remission. Im weiteren Verlauf wurde ein ausgedehntes Lokalrezidiv festgestellt, welches auch die Epiglottis einbezog und es kam zur pulmonalen Metastasierung (Abb. 2). Der Patient verstarb im März 2019.
 
Abb. 2: Tumorprogress 17 Monate nach Beginn der TPEx*-Therapie. A) Tumorprogress kontralateral am Zungengrund 17 Monate nach Beginn der TPEx*-Erstlinientherapie (Juli 2018). B) Ausgedehntes Lokalrezidiv, u. a. an der Epiglottis, 6 Monate nach Beginn der Zweitlinientherapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor (Januar 2019).
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Tumorprogress
 
ASCO 2020: Mehr Lebensqualität und zusätzlicher OS-Vorteil mit dem TPEx*-Regime

Eine aktuelle beim ASCO 2020 präsentierte Analyse (4) der TPExtreme-Studien-daten (3) zeigte, dass die Lebensqualität der Patienten unter Anwendung des TPEx*-Regimes im Vergleich zum EXTREME-Therapieschema signifikant** verbessert wird. Ein Effekt, der sich auf die zuvor beobachtete, gute Verträglichkeit und Compliance der TPEx*-Behandlung gegenüber EXTREME, bei vergleichbarer Wirkung und Ansprechen, zurückführen lässt. Weitere Vorteile zeigten sich bei der Wahl der Zweitlinientherapie und dem erzielten medianen Gesamtüberleben (mOS): Folgte auf die TPEx*-Erstlinientherapie ein Immuncheckpoint-Inhibitor (PD-1- oder PD-L1-Inhibitoren) konnte ein mOS von 21,9 Monaten in der palliativen Behandlungssituation erzielt werden (4). Mit keiner anderen Kombination war ein solch langes Überleben möglich, was v. a. bei Betrachtung der 2-Jahres-OS-Rate, mit einem Wert von 46,9% deutlich wurde (Tab. 1).
 
Tab. 1: Medianes Gesamtüberleben (mOS) ab Randomisierung der Patienten aus der TPExtreme-Studie, welche eine Zweitlinientherapie erhielten (mod. nach (4)).
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TPExtreme-Studie

Fazit

Das TPEx*-Regime bietet in der Erstlinientherapie des r/m SCCHN deutliche Vorteile gegenüber dem etablierten EXTREME-Schema (2). Das TPEx*-Schema ermöglicht, bei einem ebenfalls langen progressionsfreien Überleben, höhere Ansprechraten gegenüber EXTREME und ein verbessertes Nebenwirkungsprofil. Aus der guten Verträglichkeit ergibt sich eine deutlich verbesserte Lebensqualität der Patienten, welche durch ein gegenüber EXTREME vereinfachtes und patienten-freundlicheres TPEx*-Anwendungsschema zusätzlich unterstützt wird. Der hier gezeigte Verlauf macht deutlich, dass Patienten von dieser Kombination lang anhaltend profitieren können.
 
Mit freundlicher Unterstützung von Merck, Darmstadt
 
Diese Kasuistik stellt einen Einzelfall dar, der nicht generalisierbar ist und keine Rückschlüsse auf die Ergebnisse der Behandlung anderer Patienten zulässt. Weitere Informationen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Cetuximab finden Sie in der Fachinformation sowie Publikationen in Fachzeitschriften.

Die Cetuximab (Erbitux®) Fachinformation kann unter folgendem Link abgerufen werden:
https://www.fachinfo.de/pdf/008483
 

*Taxane sind für die Behandlung von r/m SCCHN nicht zugelassen
**signifikante Verbesserung hinsichtlich global health status, physical functioning und role functioning

Literatur:

(1) Guigay J et al. Ann Oncol 2015;26:1941-7.
(2) Vermorken JB et al. N Engl J Med 2008;359: 1116-27.
(3) Guigay J et al. J Clin Oncol 2019;37(Suppl): Abstract 6002.
(4) Guigay J et al. J Clin Oncol 2020;38(Suppl): Abstract 6507.


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