27. Januar 2020 Kasuistik Mammakarzinom: Schnelle Regression eines schmerzhaften parasternalen Rezidivs unter Abemaciclib + Letrozol

Vorgeschichte

01/2012: Erstdiagnose eines invasiven Karzinoms in der rechten und linken Brust (re u. li) bei der zu diesem Zeitpunkt 61-jährigen Frau. Es folgt beidseits eine brusterhaltende Operation (BET) und eine Sentinel Node (SN)-Biopsie. Der Tumor kann mit ausreichendem Sicherheitsrand im gesunden Gewebe entfernt werden (R0). Der Tumor kann keinem speziellen Typ zugeordnet werden (NST), ist mittelgradig differenziert (G2 re u. li) und jeweils kleiner als 2 cm (pT1c re u. li).

Die Wächterlymphknoten zeigen keinen Tumorbefall (pN0 (re 0/3 SN; li 0/2 SN)). Links liegt eine Invasion der umgebenden Lymphgefäße vor (L1). Der Tumor ist Östrogenrezeptor-positiv (ER+) und Progesteronrezeptor (PR)-negativ (ER 12, PR 0 re u. li). Rechts ist der Tumor HER2+ (IHC 2+; FISH-positiv), links HER2-negativ (IHC 2+; FISH-negativ). Es liegt keine Invasion der umliegenden Blutgefäße vor (V0 re u. li). Die Patientin erhält 5 Jahre lang eine adjuvante Therapie mit Letrozol (2012-2017) und 1 Jahr Trastuzumab (07/2012-07/2013).

01/2019: Die Patientin klagt über starke Schmerzen im Brustbereich. Im CT wird ein parasternales Rezidiv mit ausgedehnter retro- und parasternaler Ausbreitung diagnostiziert. Nach sonographisch gesteuerter Punktion ergibt die histologische Untersuchung eine Metastase des Mammakarzinoms, ER+/PR-negativ (ER 12/PR 0) und HER2-negative (IHC 2+; FISH-negativ, nicht amplifiziert). Ursache für die starken retrosternalen Schmerzen ist eine pathologische Fraktur des Sternums.
 

Abb. 1: CT-Verlaufskontrolle: Tumorregression von 6,3 x 4,1 cm (A) auf 4,6 x 3,5 cm (B).

Therapie und Verlauf

02/2019: Beginn einer Therapie mit Abemaciclib in einer Dosis von 150 mg 2x/Tag oral + Letrozol 2,5 mg täglich und Denosumab 120 mg s.c. alle 4 Wochen. Unter dieser Therapie bessert sich die klinische Symptomatik sehr schnell und sehr deutlich. Die Patientin ist innerhalb weniger Tage beschwerdefrei.

05/2019: In der CT-Verlaufskontrolle am 16.05.2019 ist – verglichen mit dem 3 Monate zuvor aufgenommenen CT vom 20.02.2019 – eine deutliche Tumor-regression zu erkennen von initial 6,3 x 4,1 cm (Abb. 1A) auf aktuell 4,6 x 3,5 cm (Abb. 1B). Trotz wiederholt durchgeführter Darmadhäsiolysen bei Adhäsionssitus in der Vorgeschichte sind unter Abemaciclib keine gastrointestinalen Nebenwirkungen aufgetreten. Die Laborparameter sind unauffällig. Die Therapie mit Abemaciclib, Letrozol und Denosumab wird fortgesetzt und die Patientin ist aktuell beschwerdefrei.

Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH

* nach endokriner Erstlinientherapie


 

Experten-Kommentar Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke, Tübingen JOURNAL ONKOLOGIE bat Frau Prof. Dr. Eva-Maria Grischke, Oberärztin an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Tübingen, auf die besonderen Aspekte dieses Fallbeispiels einzugehen. „Bei der hier vorgestellten Patientin bestand ein hoher Remissionsdruck aufgrund der starken Schmerzen, die von einer pathologischen Fraktur des Sternums verursacht wurden. Durch die Behandlung mit Abemaciclib kombiniert mit dem Aromatase-Inhibitor (AI) Letrozol und dem RANKL-Inhibitor Denosumab kam es zu einem raschen und guten Ansprechen. Innerhalb kurzer Zeit besserte sich die klinische Symptomatik wesentlich und die Patientin wurde weitgehend beschwerdefrei. Auf eine Radiotherapie, die bei symptomatischen Knochenmetastasen üblicherweise eingesetzt wird, konnte in diesem Fall verzichtet werden. Die Planung der Strahlentherapie im Bereich des Mediastinums ist wegen der Atemverschieblichkeit i.d.R. komplex und als Spätreaktionen können Nebenwirkungen an Lunge, Herz und Speiseröhre auftreten.   Abb. 2: Veränderung der mittleren Tumorgröße in der MONARCH-3-Studie (mod. nach (7)). NSAI=nicht-steroidaler Aromatase-Inhibitor Der hier vorgestellte Verlauf bestätigt die Ergebnisse der randomisierten Phase-III-Studie MONARCH-3 (1), in der Patientinnen mit fortgeschrittenem Hormonrezeptor-positiven (HR+)/HER2-negativen Mammakarzinom unter Erstlinientherapie mit Abemaciclib + AI nicht nur ein nahezu doppelt so langes progressionsfreies Überleben (PFS) als mit AI + Placebo hatten (median 28,2 vs. 14,8 Monate; p=0,000021), sondern auch ein signifikant höheres Gesamtansprechen (ORR: 48,2% vs. 34,5%; p=0,002). Die Negativität für Progesteron-Rezeptoren (PR) und das relativ kurze Zeitintervall seit dem Ende der adjuvanten Therapie von < 2 Jahren sind in dem hier geschilderten Fall weitere Faktoren, die mit ungünstiger Prognose* verbunden sind (2-5). Auch diese Patientinnen scheinen signifikant von der Zugabe von Abemaciclib zu einem AI zu profitieren, wie eine explorative Analyse der MONARCH-3-Studie zeigte (4). Für Betroffene in dieser Situation ist besonders der Erhalt der Lebensqualität wichtig. Die Studiendaten deuten darauf hin, dass durch die Zugabe von Abemaciclib zu einem AI eine Chemotherapie, die in der Regel mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist, signifikant verzögert werden kann (1, 6). Häufigste Nebenwirkung von Abemaciclib ist eine Diarrhoe, die sich mit Loperamid gut behandeln lässt und deren Prävalenz am Anfang am höchsten ist und dann rasch abnimmt**. Bei der beschriebenen Patientin kam es trotz durchgeführter Darmadhäsiolysen aufgrund intraabdominaler Verwachsungen in der Vorgeschichte zu keinen relevanten gastrointestinalen Nebenwirkungen und Abemaciclib konnte kontinuierlich in der empfohlenen Dosis*** eingenommen werden.“ Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH * In prospektiven und retrospektiven Subgruppenanalysen zu den Zulassungsstudien MONARCH-2- und -3 wurden folgende Krankheitsmerkmale als prognostisch ungünstige Faktoren identifiziert: Lebermetastasen, Progesteronrezeptor (PR)-negativ, hohes Tumorgrading oder kurzes therapiefreies Intervall (TFI < 36 Monate) (4). ** Ein längeres Follow-up der MONARCH-3-Studie (1) bestätigt, dass die Diarrhoe im Abemaciclib-Arm meist mild ausgeprägt war (72,8% Grad 1 oder 2), häufig während des ersten Zyklus auftrat (69,1%) und im Therapieverlauf rückläufig war. *** Die empfohlene Dosis beträgt 150 mg 2x tgl. Verzenios® und sollte kontinuierlich eingenommen werden, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität auftritt. Bestimmte Nebenwirkungen können eine Dosisunterbrechung und/oder -reduktion erforderlich machen. Weitere Informationen entnehmen Sie der Fachinformation (Stand 12/2019).