KASUISTIK II: Patient mit multiplem Myelom und präterminaler Niereninsuffizienz
Bei Herrn B. wurde im August 2003 die Erstdiagnose eines multiplen Myeloms, Typ IgG Lambda im Stadium IIA nach Durie und Salmon gestellt. Der Patient war damals 55 Jahre alt und litt als Begleiterkrankung an einer arteriellen Hypertonie. Im Folgenden werden stichpunktartig die therapeutischen Bemühungen bis April 2007 dargestellt und der Einsatz und die Wirksamkeit der Therapie mit Lenalidomid/Dexamethason bei diesem Patienten beschrieben.
Anzeige:
August 2003
Induktionstherapie nach dem VAD-Schema: Im dritten Zyklus wegen einer peripheren Polyneuropathie Verzicht auf Vincristin. Darunter konnte eine partielle Remission erreicht werden. Insgesamt wurden vier Zyklen verabreicht. Anschließend erfolgte die Stammzellmobilisierung mit Hochdosis-Cyclophosphamid.
Februar 2004
Einmalige Hochdosistherapie mit 400 mg Melphalan sowie Reinfusion autologer Stammzellen. Anschließend weiter partielle Remission.
September 2004
Beginn einer Erhaltungstherapie mit Interferon alpha. Abbruch nach zwei Monaten wegen Unverträglichkeit.
April 2005
Progress. Rezidivtherapie mit Thalidomid, Cyclophosphamid, oralem Idarubicin und Dexamethason. Nach drei Zyklen minimales Ansprechen. Im Anschluss weitere Hochdosistherapie mit 400 mg Melphalan und autologer Stammzelltransplantation. Darunter kein weiterer Rückgang des Paraproteins, jedoch stabile Erkrankungssituation. Achtmonatige Erhaltungstherapie mit Thalidomid und Idarubicin.
Mai 2006
Erneutes Rezidiv. 70%ige Infiltration des Knochenmarks mit Plasmazellen.
Juni 2006
Beginn einer Therapie mit Bortezomib. Unter Bortezomib zunächst partielle Remission, im 9. Zyklus jedoch erneuter Anstieg des Paraproteins (Progress). Umstellung auf Bortezomib/Dexamethason, darunter weitere Progredienz. Ein Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Lenalidomid-Therapie in Kombination mit Dexamethason wurde gestellt, während des Antragszeitraums erhielt Herr B. eine Stoßtherapie mit hochdosiertem Dexamethason.
18.04.2007
Der Patient musste mit Niereninsuffizienz, Thrombopenie und Hyperproteinämie stationär aufgenommen werden. Es zeigten sich folgende Laborwerte: Kreatinin 4,8 mg/dl, Thrombozyten 25.000/µl, Gesamteiweiß 128 g/l, IgG 64,40 g/l.
Zunächst wurde mittels intensiver Flüssigkeitstherapie und einer hochdosierten Dexamethason-Gabe versucht, die Nierenfunktion zu verbessern. Unter dieser Therapie kam es jedoch zu einem Anstieg des Serum-Harnstoffs auf Werte über 220 mg/dl. Nun wurde der individuelle Heilversuch mit Lenalidomid in Kombination mit Dexamethason eingeleitet. Wegen der präterminalen Niereninsuffizienz wurde die Dosis auf 50 mg/Woche reduziert. Dexamethason wurde in der üblichen Dosierung verabreicht. Die Laborwerte vor Beginn der Lenalidomid-Therapie (26.04.2007): Kreatinin 6,99 mg/dl, IgG 70,90 g/l, Thrombozyten 21.000/µl, Calcium 1,50 mmol/l.
Komplizierend kam es in der Folge zu einem schweren hirnorganischen Psychosyndrom mit ausgeprägter Unruhe und Verwirrtheit. Das hirnorganische Psychosyndrom ist auf dem Boden eines hochgradig verminderten Calcium-Spiegels bei Vitamin D-Mangel im Rahmen der Niereninsuffizienz und der notwendigen Furosemid-Therapie zu sehen. Nach Ausgleich der Elektrolyte und unter der oben beschriebenen Lenalidomid/Dexamethason-Therapie kam es bereits nach dem 1. Zyklus zu einer Besserung der Nierenretentionsparameter, zum Abfall des Paraproteins und zur raschen Besserung der zentralnervösen Symptomatik. Laborwerte nach dem ersten Zyklus (18.05.2007): Kreatinin 2,58 mg/dl, IgG 26,10 g/l, Thrombozyten 123.000/µl. Die Thrombozyten lagen damit erstmals wieder über 100.000/µl. Der Patient wurde am 15.05.2007 entlassen und wird seitdem ambulant weiter therapiert. 0
Mai 2007
Der zweite Zyklus begann am 31.05.2007, die Lenalidomid-Dosis wurde auf 3x25 mg/Woche erhöht. Im dritten Zyklus (Beginn am 28.06.2007) wurde Lenalidomid mit 10 mg/d für 28 Tage verabreicht. Der vierte Zyklus in gleicher Dosierung startete am 24.07.2007. Der Patient befand sich bei seinem letzten Besuch in einem guten Allgemeinzustand und wird momentan ambulant weiter therapiert. Die Nierenfunktion hat sich seit Beginn der Therapie deutlich verbessert (Kreatininclearance und IgG-Paraprotein im zeitlichen Verlauf siehe Abbildung 1). Eine Steigerung der Lenalidomid-Dosis auf 15 mg/Tag ist geplant.
