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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
26. April 2021
Seite 1/3

Individuelles Thrombosemanagement bei „3G“-Tumoren

Das Thrombosemanagement bei PatientInnen mit gastrointestinalen (GI), mit genito-urologischen oder mit gynäkologischen Tumoren („3G“) birgt besondere Herausforderungen. Denn tumorassoziierte Thrombosen (CAT, cancer-associated thrombosis) sind bei diesen PatientInnen besonders häufig. Zugleich besteht aber gerade bei diesen Tumorentitäten unter therapeutischer Antikoagulation ein im Vergleich zu anderen Krebsarten noch einmal deutlich erhöhtes Risiko für klinisch relevante nichtschwere und schwere Blutungen. Wie diese Risiken einzuordnen sind und wie in der Praxis damit umgegangen werden kann, diskutierten Experten bei der 65. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH).
Die Behandlung von PatientInnen mit tumorassoziierten venösen Thromboembolien (VTE) stellt aufgrund der miteinander konkurrierenden Risiken eines VTE-Rezidivs einerseits und von Blutungskomplikationen andererseits eine Herausforderung dar. Besonders relevant seien diese konkurrierenden Risiken für PatientInnen mit genito-urologischen, mit gynäkologischen oder mit GI-Tumoren, erklärte Prof. Dr. Florian Langer, Onkologe und Hämostaseologe an der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Denn gerade diese PatientInnen haben ein besonders hohes CAT-Risiko wie auch ein signifikantes Risiko für klinisch relevante nichtschwere und schwere Blutungen. Dies hat Konsequenzen für die antikoagulatorische Therapie.

In einer aktuellen Metaanalyse waren 4 prospektive Studien analysiert worden, in denen jeweils die Effektivität und Sicherheit der Therapie mit dem niedermolekularen Heparin (NMH) Dalteparin mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) wie Edoxaban, Rivaroxaban oder Apixaban verglichen worden waren. Demnach reduzieren DOAK im Vergleich zu NMH das Auftreten von VTE-Rezidiven um relative 38%. Dafür ist das Risiko für schwere Blutungsereignisse unter der Antikoagulation mit DOAK im Vergleich numerisch um 31% erhöht. Das Risiko für klinisch relevante nichtschwere Blutungen ist sogar um 65% höher als unter der parenteralen Antikoagulation (Abb. 1) (1). Jede Blutung dieser Art könne dazu führen, dass ein/eine PatientIn eine prinzipiell indizierte längerfristige Antikoagulation nicht fortführe, erklärte Langer.
 
Abb. 1: Metaanalyse von Vergleichsstudien DOAK vs. NMH bei tumorassoziierten VTE (mod. nach (1)). CRNMB=klinisch relevante nichtschwere Blutungen, Major bleeding=schwere Blutungen
Metaanalyse von Vergleichsstudien DOAK vs. NMH

 
Dass „3G“-Karzinome hierbei besonders risikobehaftet sind, ergibt sich u.a. aus der HOKUSAI VTE Cancer-Studie: 18 von 136 PatientInnen mit einem GI-Tumor erlitten eine schwere Blutung unter Edoxaban im Vergleich zu 3 von 125 PatientInnen unter Dalteparin (p=0,017). Auch PatientInnen mit metastasierter oder lokal fortgeschrittener Tumorerkrankung hatten unter der oralen Antikoagulation ein numerisch erhöhtes Blutungsrisiko, wahrscheinlich deshalb, weil in diesen Krankheitsstadien die VTE deutlich intensiver behandelt werde, sagte der Hamburger Onkologe. In derselben Studie traten auch bei PatientInnen mit urothelialen Tumoren numerisch mehr Blutungsereignisse unter dem DOAK auf als unter dem NMH (4).

Bei den meisten PatientInnen mit klinisch relevanten Blutungen hatte zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Studie bereits mindestens ein Risikofaktor für Blutungsereignisse vorgelegen, z.B. eine metastasierte oder fortgeschrittene Erkrankung. Mit jedem zusätzlichen Blutungsrisikofaktor ging der Effektivitätsvorteil des DOAK gegenüber dem NMH verloren (4).

Ähnlich war die Pilot-Studie SELECT-D ausgefallen. 80% der gescreenten PatientInnen waren nicht in die Studie aufgenommen worden, die selektierten CAT-PatientInnen waren über 6 Monate mit Rivaroxaban im Vergleich zu Dalteparin behandelt worden (5, 6). Das DOAK erwies sich zwar als wirksamer als das NMH. Aber klinisch relevante Blutungen (schwere Blutungen + klinisch relevante nichtschwere Blutungen, Definition s. Infobox) waren mit 17% vs. 6% fast 3x häufiger unter DOAK-Therapie. Die Blutungen traten v.a. im GI- und im Urogenitaltrakt auf. Erneut waren es besonders PatientInnen mit GI-Tumoren, die gehäuft klinisch relevante Blutungen erlitten hatten, wobei PatientInnen mit ösophagogastralen Tumoren wegen des erhöhten Blutungsrisikos von vornherein aus der Studie ausgeschlossen waren.
 
Infobox

Definition schwerer und klinisch relevanter nichtschwerer Blutungen gemäß ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) (mod. nach (2, 3)).
 
Schwere Blutung
Offenkundige Blutung mit
• Hb-Abfall ≥ 2 g/dL und/oder
• Transfusion von ≥ 2 Erythrozyten-Konzentraten und/oder
• Auftreten in einer kritischen Lokalisation (z.B. intrakraniell, intraspinal, intraokulär, retroperitoneal, intraartikulär, perikardial, intramuskulär mit Kompartmentsyndrom) und/oder
• Todesfolge
 
Nichtschwere Blutung
Offenkundige Blutung, die
• eine spezifische Maßnahme durch medizinisches Fachpersonal und/oder
• eine Krankenhauseinweisung oder Intensivierung der Behandlung und/oder
• einen persönlichen Kontakt (d.h. keine Kommunikation per Telefon oder E-Mail) zur weiteren Evaluation erfordert.

PatientInnen mit GI-Tumoren stellen somit ein besonders vulnerables Kollektiv unter therapeutischer Antikoagulation dar. Daher muss nach Langers Ansicht bei der Analyse von Vergleichsstudien zur Antikoagulation bei CAT beachtet werden, dass der Anteil von PatientInnen mit Tumoren des oberen GI-Trakts in diesen Studien unterschiedlich groß gewesen ist. Dies könnte Unterschiede in der Häufigkeit schwerer Blutungskomplikationen zwischen diesen Studien und zwischen den Studienkohorten erklären. So hatten sich in der CARAVAGGIO-Studie (Anteil der PatientInnen mit Tumoren des oberen GI-Trakts: 4,0-5,4%) keine signifikanten Unterschiede schwerer Blutungskomplikationen unter Antikoagulation mit Apixaban oder Dalteparin ergeben (Abb. 1). Klinisch relevante nichtschwere Blutungsereignisse waren unter Apixaban numerisch häufiger (9% vs. 5,9%), meist handelte es sich um Blutungen im Urogenital- oder unteren Magen-Darm-Trakt, aber auch um Blutungen in den oberen Atemwegen (7).

 
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